县医疗保障局年度工作总结范文和下一步医保基金监管工作计划

县医疗保障局年度工作总结范文和下一步医保基金监管工作计划县医疗保障局年度工作总结和下一步医保基金监管工作思路xxxx年，xx县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，在省、市医保部门的指导支持下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，大力弘扬红船精神，认真贯彻落实中央和省、市医疗保障工作部署，坚持稳中求进工作总基调，主动融入长三角一体化，围绕更加公平、更加精准、更加惠民，抓改革，惠民生，强基础，深化“三医联动”，着力提升医保统筹水平，多项重点工作取得新进展、多项改革创新取得新突破、多项民生实事获得好口碑，推动全县医疗保障事业实现了新跨越。一、工作总结（一）医疗保障总体情况1.医疗保险基金收入、支出及结余总体情况。xxxx年，职工基本医疗保险基金总收入xxxxx万元，其中基本医疗保险缴费收入xxxxx万元，人均年筹资xxxx元/人。居民医保基金总收入xxxxx万元，其中居民医保基金缴费收入xxxxx万元，人均年筹资xxxx元/人。公务员医疗补助基金收入xxxx万元，补助基金人均年筹资xxxx元/人。xxxx年，职工基本医疗保险基金总支出xxxxx万元，其中医疗保险待遇支出xxxxx万元，人均医疗保险待遇支出xxxx元/人。居民医保基金总支出xxxxx万元，其中医疗保险待遇支出xxxxx万元，人均医疗保险支出xxxx元/人。公务员医疗补助基金支出xxxx万元。xxxx年，职工基本医疗保险基金当年结余xxxxx万元，累计结余xxxxxx万元。居民医保基金当年结余xx万元，累计结余xxxx万元。公务员医疗补助基金当年结余xxx万元，累计结余xxxxx万元。2.医疗保障总体水平。截至xx月底，基本医疗保险参保xx.xx万人，待遇享受xx.xx万人，待遇享受人数占参保人数的xx.xx%。其中职工医保参保xx.xx万人，占总参保人数的xx.xx%；待遇享受xx.xx万人，占职工参保人数的xxx%；居民医保参保xx.xx万人，占总参保人数的xx.xx%；待遇享受xx.xx万人，占居民参保人数的xx.xx%。公务员医疗补助参保x.xx万人。3.医疗保险基金支付能力。截至xx月底，职工基本医疗保险基金累计结余xxxxxx万元，可支付能力为xx个月，比xxxx年同期xx.xx个月上升x.xx个月。居民医保基金累计结余xxxx万元，可支付能力为x.xx个月，xxxx年同期是不足x个月。公务员医疗补助基金累计结余xxxxx万元，可支付能力为xx个月，比xxxx年同期xx.xx个月上升x.xx个月。4.医疗费用基金负担情况。今年x-xx月，职工医保医疗费用xxxxx万元，人均医疗费用xxxx元，人均基金支付xxxx元，基金负担占比xx%；居民医保医疗费用xxxxx万元，人均医疗费用xxxx元，人均基金支付xxxx元，基金负担占比xx.xx%。（二）坚持以惠民利民为目标，全面优化政务服务环境，群众获得感幸福感进一步增强。1.扎实推进医保经办窗口服务工作。xxxx年度医保服务中心以及各镇（街道）便民服务中心医保综合窗口完成退休一次性补缴xxxxx人次，是去年的x.x倍。医疗费报销xxxxx人次，生育金报销xxxx人次，医保关系转移xxxx人次，家庭账户绑定xxxx人次，意外伤害调查xxxx人次，中途参保xxxx人次，各项审批备案事项xxxx人次等。2.“最多跑一次”加速度。推进医疗费报销“一件事”“多部门一站式”实时结算改革，缓解了群众多头报销、程序复杂、报销时间长的问题。省最多跑一次改革办公室以[竞跑者]的形式专门刊登xx关于医疗费结算报销“一件事”的改革成果。同时也在xx市跑改办“弄潮儿”刊物刊登“xx县群众医疗费报销一件事，实现多部门“一站式”实时结算”进行推广。在xx月xx日省跑改办对我县“最多跑一次”工作督查中，“基本医疗保险、大病保险、医疗救助x+N一站式结算”事项作为重点督查项目，获得实地督查人员高度认可。xxxx年一站式结算已累计实现大病保险x.xx万人次，金额xxxx.xx万元；医疗救助xx.xx万人次，金额xxxx.xx万元；工会互助xxxx人次，金额xxx.xx万元；优抚补助xxxx人次，金额xx.x万元；残联救助xxxx人次，金额xx.xx万元。多重身份的参保人xx.x%实现一次也不跑，x.x%实现最多跑一次。每年将减少x.x万人上门申请相关补助的业务，真正实现零跑次。积极推进医保业务向基层延伸，开通同城通办，x月份明确全县区域内实行同城通办业务，方便了群众在家门口办理医疗保险相关事宜，努力做到就近办、一次办，医疗保险基层业务经办率达到xx.xx%。同时完成了“出生一件事”、“退休一件事”、“身后一件事”、“退役军人一件事”、“转移接续一件事”等系列“一件事”部门业务联合办理，其中“出生一件事”中心安排专人在县人民医院、县妇保院窗口办理业务登记，全年办理xxx人。3.异地就医联网提速扩面。一是根据市医疗保障局实施市域异地就医定点医药机构“一卡通”全覆盖工作部署，县医保局成立领导小组并制定实施方案，在系统开发后至x月xx日（历时xx天）完成测试，实现我县职工医保参保人员凭社会保障•市民卡，在xx市域范围内任何一家定点医药机构均可实时刷卡结算。二是积极推进医保结算省内联网和省外住院联网，在xxxx年x家、xxxx年仅x家纳入省内外异地联网的基础上，xxxx年全面提速扩面。目前，我县除x家内设医务室、x家小型民营门诊部外其余xx家医疗机构已经全部纳入全国异地就医联网结算系统，提前完成省中心下达的扩面任务。4.推进长三角门诊实时结算双向互通工作。x月xx日，我县人民医院、中医院开通x门诊异地实时结算。xx月初，我县又与x的x、xx、xx三个地市实现医保刷卡互通。xxxx年xx月，纳入长三角门诊“一卡通”的x定点医疗机构xxx家，x省定点医疗机构xxx家。全年我县参保人通过直接结算的跨省异地住院xxxx人次，医保拨付xxxx.xx万元；长三角门诊就医xxxx人次，医保拨付xx.xx万元。省内异地门诊xxxxxx人次，xxxx.xx万元；住院xxxxx人次，xxxxx.xx万元。省外异地参保人在我县住院xxx人次，医保拨付xxx.x万元；门诊xxx人次，医保拨付x.xx万元。（三）坚持以医保基金为主线，全力打击欺诈骗保行为，医保基金监管力度进一步加强。1.加强医保定点医药机构协议管理。年初与各定点医疗机构和零售药店签订医保服务协议，将费用结算办法和标准、费用审核、结算等列入协议内容；年中，针对全县定点医疗机构进行普查，采取全面考核与重点考核相结合等方式进行综合考核评分。经考核，全县xx家定点医疗机构全部合格，个别定点单位存在违规现象责令其整改。2.多措并举提升基金监管水平。x月起实行视频监控夜间及节假日值班制度，确保对下班后及双休日定点零售药店正常营业期间的售药行为和参保人员购药情况进行不间断监控。自实行视频监控值班制度以来，发现并查处定点零售药店故意遮挡监控摄像头等违规售药行为多起，有效遏制了定点零售药店串换药品等欺诈骗保行为。x-x月参加全省医保定点零售药店专项治理，抽调检查人员参加异地交叉检查，x、x份按照市局部署对海宁市零售药店开展交叉检查。抽调人员赴x、x、x等地开展异地医保稽查，强化对长期居住在外省的参保人医保卡使用情况的监管。同时，引入第三方监督力量，聘请县检察院、县财政、卫健、市场监管等部门和单位的xx名代表组成医保工作社会监督员队伍。3.全面开展打击欺诈骗保整治。x月份开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月“五个一”活动，召开了有xxx家定点医药机构参加的动员部署大会、一次媒体通气会、一次现场宣传活动、做了一期局领导访谈节目、曝光一起典型案件。开展了系列稽核调查，通过各类专项检查、定点零售药店专项治理、交叉检查、视频监控等方式，发现并查处了违规定点医药机构xx家次，违规使用医保基金xx人次，已追回医保基金xxx.xx万元，按协议对定点医药机构违约扣款xx.xx万元、行政处罚x起，罚款x.xx万元，欺诈骗保移交公安x件x人，其中x件x人已被法院以诈骗罪追究刑事责任并判处有期徒刑。x月，联合县纪委、县财政局开展xxxx年度机关事业单位在职人员医保基金使用情况专项检查，发出《xx县医保基金使用情况专项检查处理意见书》，有效震慑了违规人员。下半年，开展机关事业单位退休人员医保基金使用情况专项检查，查实x名退休人员家属冒名就医欺诈骗保行为，给予行政处罚。xx月又查实x起冒名就医案件，也给予行政处罚。开展对定点医疗机构医保基金支付项目的稽核，查到相关医院将应由个人自费或历年账户支付的生育医疗费用违规列入医保基金支付等违规行为。县委副书记、县长王碎社在县医保局《关于医保基金稽核调查工作情况汇报》上作批示，肯定了县医保局的基金监管工作富有成效。（四）坚持以精准施策为导向，全面落实民生保障政策，医疗保障服务水平进一步提升。1.全面推进民生实事工程。为确保新的居民医保门诊慢性病待遇保障政策按时落地，我局重点做好系统开发、改造、慢病政策衔接等工作。全县所有xxx家定点药店与医保经办机构完成《xx县城乡居民基本医疗保险定点零售药店门诊慢性病服务协议》的签订，并开通居民慢病刷卡，实现连锁、单体药店全覆盖，工作推进速度在全市甚至全省处于领先。同时，我县居民慢病服务宣传照片被“浙里督”采纳，制作成慢病督查宣传海报在全省推广。2.有效推进全市统一政策落地。为减少全市医保政策统一给社会带来的不稳定影响，组织开展社会风险评估，针对不同企业和参保人群涉及的不同风险，分别召开三场座谈会，公开向各部门、各镇（街道）、企业、人大代表等全面征求意见，发放风险评估测评表近百份，商讨出台相关衔接政策事宜。根据讨论和测试评结果，结合我县实际，经报市局同意，对全市统一政策中在xx实施确实有难度的几个方面出台了我县衔接政策逐步过渡至全市统一政策，确保全市统一医保新政在xx平稳落地。3.推进两卡融合建设。推进两卡融合医保移动支付，与卫健局就全力协同推进两卡融合工作顺利开展进行了商讨，我局首先完成系统开发，县内试点的人民医院完成后续准备，并在xx月xx日通过我局实地正式验收，顺利开通电子社保卡移动支付。目前我县已实现县内所有公立医疗机构医保移动扫码支付全覆盖，此项工作走在全省前列。4.提升长护险经办服务。长期护理保险定点机构增加到xx家，其中医疗机构xx家、养老机构x家、居家护理机构x家；有序开展失能等级评定，全年受理申请xxxx人，评定为重度失能xxx人，待遇享受率达xx.xx%。组织召开专题座谈会，对全县长护险护理人员进行动态备案管理；同时，对全县长护险定点服务机构的xxx名护理员分批组织技能初级培训，有效提升护理员的实践操作能力。5.调整公立医院部分医疗服务价格。x月x日起调整公立医院部分医疗服务价格，调高收费项目标准xxx项，调低xxx项。此次调价保证了患者基本医疗费用总体不增加，进一步体现了医护人员技术、劳务价值。（五）坚持以提质增效为导向，着力强化日常综合管理，各项业务经办工作进一步夯实。1.严格落实基金征缴工作。日常加强职工医保征缴，与参保单位进行社会保险个人应征数的对账；与税务部门密切联系，及时获取税务征收数进行到账处理；成立专职的单位缴费对账人员，制定流畅的对账流程。规范完善居民医保征缴业务，严格按照《xx县城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程》，规范参保缴费和待遇拨付。2.稳步推进医疗救助工作。实现县域内xxx个定点机构（医院）“跨部门医疗补助”一次刷卡实时结算，依托“xx智慧医保”统一平台与网络接入“全国医保异地平台”，实现“异地通办”。目前xx县就医民政救助对象可在全国x万多家异地医院刷卡就医。xxxx年我县医疗救助xx.xx万人次，救助金额xxxx.xx万元，其中异地医疗救助xxxx人次，救助金额达xxx万元。同时坚持完善大额门诊费用通报制度，对每季度门诊救助额全县排名前xx位和各镇（街道）排名前x位的救助对象，实行通报制度，由各镇（街道）对通报对象开展检查，并将检查结果上报。（六）坚持以自身建设为突破，全力打造清廉医保铁军