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巫溪县人民医院医院感染管理制度（2016年修订本）目录第一章职责第二章第一节科室部门职责……………………………………………….…….1、医院感染管理委员会职责…………………………………………………………………….2、医院感染管理科职责………………………………………………………………………….3、临床科室医院感染管理小组职责…………………………………………………………….4、医务科感染管理职责………………………………………………………………………….5、护理部感染管理职责………………………………………………………………………….6、总务科感染管理职责………………………………………………………………………….7、检验科感染管理职责………………………………………………………………………….8、药剂科感染管理职责………………………………………………………………………….9、信息科感染管理职责……………………………………………………………………….第二节医院感染管理相关人员的职责…………………………………………………….1、感染管理科主任职责………………………………………………………………………….2、感染管理科专职人员职责…………………………………………………………………….3、临床及医技科主任在医院感染监控中的职责……………………………………………….4、护士长在医院感染监控中的职责…………………………………………………………….5、监控医师在医院感染监控中的职责………………………………………………………….6、监控护士在医院感染监控中的职责……………………………………………………….7、医务人员感染管理职责……………………………………………………………………….8、医疗废物管理专职人员职责………………………………………………………………….第二章管理制度第一节医院感染委员会会议制度…………………………………………………………….第二节医院感染管理制度………………………………………………………………….第三节医院感染管理科制度………………………………………………………………….第四节医院感染培训制度…………………………………………………………………….第六节医院感染管理数据分析制度………………………………………………………….第七节环境卫生学监测制度………………………………………………………………….第八节消毒药械购进使用管理制度………………………………………………………….第九节消毒灭菌设备维护保养制度………………………………………………………….第十节一次性无菌医疗用品购进使用管理制度…………………………………………….第十一节医院感染职业防护制度…………………………………………………………….第十二节抗菌药物合理使用管理制度……………………………………………………….第十三节医院消毒隔离制度………………………………………………………………….第十四节病房消毒隔离制度………………………………………………………………….第十五节门诊、急诊消毒隔离制度………………………………………………………….第十六节治疗室、处置室、换药室、注射室消毒隔离制度…………………………….第十七节手部卫生管理制度……………………………………………………………….第十八节手部卫生实施规范……………………………………………………………….第十九节提高手卫生依从性的管理规定………………………………………………….第二十节无菌技术操作原则……………………………………………………………….第二十一节医疗废物管理制度…………………………………………………………….第二十二节预防医院感染管理制度……………………………………………………….第二十三节医院新建医疗设施卫生学审定制度………………………………………….第三章各科室医院感染管理要求第一节手术室的医院感染管理制度……………………………………………………….手术室消毒隔离制度…………………………………………………………………………第二节麻醉科消毒隔离制度…………………….…………………………………………….第三节消毒供应室医院感染管理度………………….…………………………………….1、消毒供应室医院感染管理要求…………………………………………………………….2、消毒供应室灭菌效果监测制度…………………………………………………………….3、消毒供应室消毒隔离制度………………………………………………………………….4、消毒供应室保洁制度……………………………………………………………………….5、消毒供应室无菌区医院感染管理制度………………………………………………….6、消毒供应室工作人员自身防护制度……………………………………………………….7、消毒供应室质量控制与可追溯制度……………………………………………………….8、消毒供应室器械（包括外来手术器械）管理制度……………………………………….第四节放射科消毒隔离度…………………………………………………………….第五节康复理疗科的消毒隔离度…………………………………………………………….第六节检验科医院感染管理制度………………………………………………………….1、检验科消毒隔离制度……………………………………………………………………….2、实验室生物安全管理制度………………………………………………………………….3、实验室感染管理和消毒隔离制度………………………………………………………….第七节血库消毒隔离制度………………………………………………………………….第八节洗衣房消毒隔离制度………………………………………………………………….第九节救护车消毒隔离制度……………………………………………………………….第十节污水管理制度……………………………………………………………………….第十一节感染性疾病科医院感染管理制度………………………………………………….1、传染病预检分诊管理制度………………………………………………………………….2、传染病消毒隔离制度……………………………………………………………………….3、传染病病例处置工作制度………………………………………………………………….第十二节营养室医院感染管理制度………………………………………………………….第十三节太平间消毒隔离制度……………………………………………………………….第四章重点部位、重点环节的医院感染管理第一节呼吸机相关性肺炎医院感染管理要求…………………………………………….1、呼吸机相关性肺炎的预防与控制措施………………………………………………….第二节手术部位医院感染管理要求……………………………………………………….1、手术部位感染预防控制制度…………………………………………………………….2、手术部位感染预防控制措施………………………………………………………….第三节导管相关血流感染管理要求……………………………………………………….1、导管相关血流感染预防与控制措施…………………………………………………….第四节导尿管相关尿路感染管理要求…………………………………………………….1、导尿管相关尿路感染预防与控制措施………………………………………………….第五节多重耐药医院感染管理规章制度………………………………………………….1、纳入管理的多重耐药菌（MDRO）…………………………………………………….2、多重耐药菌诊断报告制度…………………………………………………………….3、多重耐药菌监测制度…………………………………………………………………….4、多重耐药菌抗菌药物合理使用制度…………………………………………………….5、多重耐药菌消毒隔离制度……………………………………………………………….6、多重耐药菌协作管理制度……………………………………………………………….7、多重耐药菌管理联席会议制度………………………………………………………….8、耐甲氧西林金葡萄（MRSA）医院感染预防和控制方案（试行）………………….附表：多重耐药菌感染患者的隔离措施…………………………………………………….第五章医院感染预防与控制标准操作规程第一节手术部位感染预防与控制标准操作规程………………………………………….1、手术前………………………………………………………………………………………2、手术中………………………………………………………………………………………3、手术后………………………………………………………………………………………第二节医院内肺炎预防与控制标准操作规程……………………………………………第三节导管相关血流感染预防与控制标准操作规程……………………………………1、置管时………………………………………………………………………………………2、插管后………………………………………………………………………………………3、培训与管理…………………………………………………………………………………4、循证医学不推荐的预防措施………………………………………………………………第四节导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程…………………………………..1、插管前………………………………………………………………………………………2、插管时………………………………………………………………………………………3、插管后………………………………………………………………………………………4、其他预防措施………………………………………………………………………………第五节医务人员外科手消毒标准操作规程………………………………………………..1、定义…………………………………………………………………………………………2、设施…………………………………………………………………………………………3、方法………………………………………………………………………………………第六节微生物标本运送标准操作规程…………………………………………………….1、运送人员和交通工具………………………………………………………………………2、运送容器……………………………………………………………………………………3、运送温度……………………………………………………………………………………4、运输过程中出现感染性物质溢出时的处理………………………………………………5、标本送出、交接及签收……………………………………………………………………第七节多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程…………………………….1第一章职责第一节科室部门职责一、医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定全院预防控制医院感染的规章制度和措施并监督实施。2、根据预防医院感染的要求，对医院重点科室的扩建、改建和新建中的基本设施和工作流程提出建设性意见。3、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、对医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素的管理采取干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、制定医院发生医院感染暴发或疑似医院感染暴发等事件时的应急预案，并具体领导、协调、组织应急工作的开展。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、其他有关医院感染管理的重要事宜。二、医院感染管理科的职责1、根据卫计委有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划。2、建立健全医院及各科室医院感染管理规章制度，具体组织实施、监督和评价。3、负责全院各级各类人员预防和控制医院感染知识培训及考核。4、负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒，灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。5、对医院发生的医院感染流行、暴发进行