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12012年医务科工作计划提纲一、加强医疗质量管理，提升医疗质量1．完善各项医疗质量管理制度，加强制度实施、考核及改进措施。2．医疗技术管理。3．医技科室质量管理。4、其他科室质量管理。5、病历质量管理。二、发挥中医药特色优势，提升中医药服务水平。1、加强管理。2．加强医德医风教育。3．规范中医医疗行为，制定各科室优势病种的中医诊疗方案，中西医疾病命名规范化，进行疗效评价和难点分析，并不断优化诊疗方法。采用国家中医药管理局制定的中医临床路径，进一步规范医疗行为。4、开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。5、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。6、临床科室建设。科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》的有关规定。27、重点专科建设。三、工作绩效及医疗指标四、加强医疗安全，严防医疗差错和事故五、专科技术项目六、其它1、加强应急管理。要站在防大灾、防大汛高度，进一步强化应急队伍建设；要搞好防汛应急物资、器材和药品储备，规范应急物资管理；要针对突发汛情及时开展应急培训和应急演练，将视情况组织防汛实战演练。做好预案、培训、保障、处置、宣传等五项工作。2、及时为新分配、新调入人员办理执业医师注册、变更手续，保证医务人员两证齐全、依法执业。3、及时完成上级有关部门及院领导临时分配的任务。2012年医务科工作计划2011年医务科在院领导班子的有力领导和大力支持下，完成了各项日常工作和临时性任务，尤其是在国家中医药管理局对我院三级中医医院试评审应检工作中，参照三级中医医院试评审细则，完善了各项工作制度。2012将在院领导班子的领导下，以科学发展观统领医疗工作发展全局，继续深入开展“三好一满意”活动，围绕2012年将要进行的三级3中医医院评审工作要求，不断将各项医疗工作推向深入。经研究，特制订2012年工作计划，具体如下：一、加强医疗质量管理，提升医疗质量1．完善各项医疗质量管理制度，加强制度实施、考核及改进措施。我院已建立医疗质量与安全管理小组、伦理小组、病案管理小组、输血管理小组等医疗质量相关的各种管理小组，以科主任为负责人的质量管理小组。根据上级精神及文件，制定相应各种医疗质量与安全制度、质量管理和持续改进实施方案，并建立配套的质控制度，考核标准，考核办法和质量指标。定期对临床科室进行考核，做出评价，制定持续改进措施并监督落实。2．医疗技术管理。（1）.依据法律法规开展医疗技术服务。临床科室设置、开设的诊疗科目、专项技术符合医院《医疗机构执业许可证》核准的科目，加强对新技术、新项目的考核审批，严格执行新技术新项目准入制度。对项目的合法性、医学伦理性、先进性、可行性、创新性、实用性、发展前景及能否产生良好的社会效益和经济效益进行审核论证。（2）.医疗技术符合医学伦理原则。医院开展的新技术、新项目经医院医学伦理委员会讨论审核通过，有医学伦理审核的回避程序。即医院伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规4定，遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则，以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益。医院伦理委员会论证的事件如与管理小组有关时，该小组应回避。（3）.医疗技术风险预警和损害处置预案。医疗技术风险预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患，警示责任人，从而确保医疗安全的目的。医疗技术损害处置预案要及时有效地处置突发医疗技术损害，保护患者、医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗机构正常医疗秩序和社会稳定，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生。（4）.对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。定期监督检查，对新技术、新项目的应用价值、社会价值、应用能力、临床疗效、综合效益、不良反应、伦理道德、经验教训等方面进行综合评价，对存在的缺陷采取有力措施及时反馈改进，对改进情况追踪检查。认真执行技术风险预警实施方案，及时采取措施，消除安全隐患，降低技术风险，防止技术损害和医疗事故发生。5（5）.对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效评价。按照我院手术医师执业能力评价和再授权制度，对高风险技术操作的卫生专业技术人员进行技术能力与质量绩效评价。对各临床科室领导小组送报的《高风险技术操作权限申请表》报送医院医疗质量与安全管理委员会审核批准，审批文件存档。对各科室领导小组进行相关医师的实际工作能力、有否医疗过失和医疗事故等的评价结果，《高风险技术操作权限再授权申请表》进行审核，并提请医疗质量与安全管理委员会讨论通过，临床实施。资料存档。（6）.建立医疗技术管理档案。按照新技术建档制度对新技术的技术原理、实施方法、质量标准、操作要求、所需设备、药品、试剂、场所等条件，运行情况、评估、中止与重开记录，患者例数、病情、并发症、剂量、疗效、不良反应等情况认真登记或记录，广泛积累，记录在案，及时整理归档。3．医技科室质量管理。（1）.临床检验质量管理。按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。临床检验项目满足临床需要。对我院已开展的省部级检验质量控制活动，定期检查其质控结果。6（2）.病理质量管理。按照《病理科建设与管理指南（试行）》的要求进行管理。检查病理报告书的准时、规范、文字准确，字迹清楚情况，抽查手术科室病理报告。检查病理报告的补充或更改或迟发是否按“病理诊断报告补充或更改或迟发管理制度与程序”执行。按照“病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程”，检查病理科室病理医师与临床医师的沟通记录、病理讨论记录。（3）.医学影像质量管理。检查影像科室对各种影像制度及规范的落实情况，对照“放射科抢救药品、抢救器械目录”检查其抢救器材和药品，抽查影像诊断报告书，审查其规范性及准确性。参加放射疑难病例分析。检查放射科工作人员及受检者的防护措施，进行放射安全事件应急演练。4、其他科室质量管理。（1）.手术治疗管理。检查手术科室质量管理小组的工作情况，按照手术医师资格准入制度、手术分级授权管理制度、定期手术医师资格和能力评价与再授权制度，访谈手术科室医师，并对其授权和再授权报告进行审查。抽查中大手术病例，了解有否患者病情评估、术前讨论、手术治疗计划、手术前谈话、知情同意签字、术中根据冰冻病理诊断需要调整手术方式的有否患方签署知情同意书、预防使用抗菌素情况、手术记录情况术后病理送检情况等。对重大手术报告组织讨论审批。对非计划再次手术、手术并发症，负责再次手7术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并整改要求反馈给有关科室认真整改。协调麻醉、手术室及手术科室，为急诊手术保障安全。（2）.麻醉治疗管理。审核并批准麻醉科质量管理小组讨论确定的医师麻醉权限填写的《麻醉权限申请表》，动态管理麻醉医师权限，对德才兼备、业务能力较强的麻醉医师，经科室麻醉管理小组上报医务科审核后报送主管院长研究同意后，可适当放宽麻醉范围，但应在上级医师指导下进行，防止发生意外。审核《麻醉权限再授权申请表》，对再授权申请进行审核，并提请医疗管理委员会讨论同意后方可对该医师的麻醉权限进行再授权。抽查手术病例，就患者麻醉前病情评估、风险病情评估结果记录、麻醉前知情同意书签署、手术安全核查记录、麻醉记录、术后镇痛技术和麻醉效果评定等方面进行核实评定。建议建立麻醉复苏室，配备相应人员及设备。开展自体输血。送麻醉医师到上级医院进修培训，提高麻醉质量。（3）.重症医学管理与持续改进。对重症医务人员进行培训和考核，考核合格后才能上岗。依据重症医学各项规章制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程，检查落实情况。抽查病历，核实转入、转出标准的符合率、患者疾病严重程8度评估记录、诊疗活动是否由主治医师以上人员主持与负责和抗菌药物使用等情况。检查质量领导小组工作记录、质量与安全指标完成情况。（4）.输血管理与持续改进。建议建立输血科。在医院领导和输血委员会指导下开展各项工作。促进科学、合理用血，推广成分输血，督促开展自身输血。负责组织供应医院临床的用血，确保血液来源合法、血液质量安全。指导、检查、监督临床用血，对输血重点科室重点监测、考核。督促、检查输血科的输血工作，使之不断规范化。积极参与临床科室的会诊工作，特别是疑难输血会诊、需要大量用血手术的术前讨论，提出最佳输血方案，指导临床合理、规范、安全可靠应用血液制品。负责对医院相关人员进行输血方面的有关法律、法规和专业知识的培训。检查和指导各相关科室有关输血方面的法律、法规和规章制度的执行落实。负责对医院输血的安全形势进行分析、反馈，针对存在的问题提出整改措施并指导实施。负责组织医院输血委员会例会。负责输血管理委员会的日常工作。制定医院输血管理相关规章制度，定期检查落实情况。调查处理不良反应及输血感染性疾病。开展自体输血技术。负责与郑州市中心血站联系协调工作。5、病历质量管理。建议急诊病历归档于病案室。住院病历在3个工作日内归档率≥90％，每月调查病历归档记录，考核归档情况，对未及时归档病例的科室和个人按医院相关规定进行处罚。建议病历采用打印形式，避免字迹潦草难辨，9建立电子病历管理办法。新员工岗前病历书写培训率100％，考核合格率100％，住院医师病历甲级率在90％以上，年度住院病案检查率70％以上，无丙级病历。病历质量的考核程序实行三级把关。首先，科室把好病历书写质量三关：①责任医师自检。检查各项书写是否及时、准确、客观、完整、系统、清晰、整洁、是否术语规范、语句流畅、文字精练、段落分明、内涵丰富、思路清晰、观点正确等，无考贝错误。②主管责任医师把关。经常检查科内运行病历，督促及时完成病历及各种记录书写，检查各种诊断和治疗是否及时、正确。及时改正缺陷和不足。对出院病历进行归档前科内检查、评分。确认达标后在病案首页签名并上交科主任。③科主任把关。科主任负责组织科内病历书写质量教育，对出院病历进行出科前的最后检查把关、签字后提交病案室。第二，病历质控员把关。按照《关于加强病历终末质量管理的规定》，各科病历质控员每月到病案室完成本科室的病历质控，依据《中医病案质量评价标准》进行打分、评级。每质控1份病历奖励病历质控员2元。每少质控1份病历处罚病历质控员和科室10元。第三，医务科负责检查病历质控员的质控情况，对质控后仍存在问题的病历，每份处罚病历质控员和科室10元。运行病历质量控制如下表：电子运行病历检查评分表10科室：检查日期：编号项目质量要求扣分标准住院号住院号住院号住院号住院号得分得分得分得分得分1基本要求（10分）不能模仿他人、代替他人签名10分不能越级书写各种医疗文书10分2病历书写（15分）各项记录完成及时、无缺漏10分入院记录四诊资料完整5分首次记录体现理法方药一致性5分病程记录体现理法方药一致性5分记录及书写规范5分3三级查房（10分）查房及时、内容记录规范5分上级医师签名及时5分有上级医师辩证分析、治疗法10分11则、处方、用药要点讲解对下级医师诊疗缺陷及时纠正5分4疑难病例（10分）急危重疑难患者应有讨论5分讨论有中医内容5分5执行诊疗常规（10分）科室常见病10分单病种临床路径10分特色病种10分6诊疗技术（5分）应当使用非药物诊疗技术5分正确使用非药物诊疗技术5分7知情同意（10分）记录完整无缺失5分符合管理制度5分128手术病历（20分）符合医师、手术分级规范10分符合围手术期规范5分术前讨论、术前小结完整5分9辅助检查（10分）检查及时、检查合理5分报告单回收及时、粘贴排序规范5分10得分总分100分，单项目不得负分，无检查项目不扣分平均分病历终末质量考核方法如下表：中医病案质量评价标准检查内容质量要求应得分评价标准13病案