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12017年医院感染管理工作计划月份工作内容实施方法与保证措施目标责任人一月份第一周；制定2017年医院感染监测工作计划，下发感控科各种制度。统一规范科室质控小组内页格式制定本年度的监测计划；运用PDCA模式完成各项监测任务。要求科室将于本科室相关的制度打印，装订成册。全院统一科室质控小组内页格式。执行各项医院感染监测方法，及时发现问题，提高医院监测的质量，降低院内感染暴发和流行。院科两级制度统一。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第二周；召开2016下半年感染管理委员会例会，修改医院感染管理委员会、科室感控小组成员，月省质控月报工作。召开2016年下半年感染委员会例会，及时修改本年度的组织机构，科室感控小组成员，感控科从办公网汇总下发。按时上报月统计。对2016年下半年工作总结，提出整改计划及措施，医院感染委员会成员及各职能部门认真履行本部门的岗位职责，发挥三级管理作用；做好院内感染监测上报工作。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第三周；月重点科室的环境监测，加强各科室的医疗废物管理。医疗废物分类及交接登记情况。由感控科与检验科共同完成本月采样工作。采取实地查看各科室的医疗废物分类及交接登记情况。做到各项监测指标均达到卫生部消毒技术规范标准。保证医疗废物不流失、不泄漏、扩散和意外事故发生。运用PDCA管理模式保证各项监测顺利实施。确保医疗废物安全管理。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第四周；做好外科手术部位感染调查和重症医学科的呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染和导尿管相关尿路感染调查工作。采取PDCA管理工具完成各项调查，走访外科临床各科室的术后患者切口愈合情况，重症医学科的侵入性无菌操作。通过走访及时发现切口感染患者的真实性，防止科室漏报、瞒报。避免院内感染暴发；对重症医学科各种置管的无菌操查看，可以提高重点部位医护人员感控意识。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹2二月份第一周；全院医务人员《医务人员手卫生规范》培训。提出重点科室监测计划。运用PDCA管理方法推进手卫生的依从性。具体做法：督导、检查、总结、反馈，有改进措施。向检验科提出监测项目。通过加强对医务人员手卫生知识的培训，提高医务人员手卫生的依从性和知晓率，使医院全员手卫生的依从性≥95%。提出监测项目使检验科按照计划购进监测使用平皿及试管。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第二周；监督临床使用中消毒产品使用；月质控上报工作。查看科室消毒产品使用，是否在有效期内使用，是否标记开启日期。根据监测系统统计本月感染监测数据，上报月报表至省、黑河疾控中心监督科室是否按照消毒技术规范执行操作，规范临床科室消毒产品的使用。完成月报表。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第三周；加强重症科医学科、CCU多重耐药菌的医院感染管理；每月重点科室常规监测工作现场考核重症医学科和CCU医护人员对多重耐菌感染患者的消毒隔离控制措施掌握情况；指导重点科室加强手卫生，严格实施隔离措施，加强病室环境卫生管理。与检验科完成月重点科室监测任务。加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全。完成月重点监测。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第四周；加强对内腔镜室的《内镜清洗消毒技术操作规范》培训，做好在院术后患者切口愈合情况调查工作。利用闲暇时间到科室对内镜室工作人员进行培训，不定期查看内镜清洗消毒记录和每日戊二醛浓度测试记录，工作人员在操作中是否个人防护等。逐一走访外科系统所有在院术后患者，查看切口愈合情况。通过培训提高内镜室工作人员的感控意识和正确掌握内镜的清洗和消毒灭菌技术，保障医疗质量和医疗安全。针对切口感染分析原因，采取有效措施。避免院内感染暴发流行。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹3三月份第一周；对消毒供应中心工作人员的《清洗消毒及灭菌技术规范》和《清洗消毒及灭菌效果监测标准》进行培训；加强全院科室医疗废物管理。提出全院采样计划。利用早会时间到科室对消毒供应中心工作人员培训，实地查看科室工作人员医疗废物分类打包、交接登记等情况。向检验科提供季度采样项目。提高重点环节和重点科室管理，严格执行国家规范标准，为临床提供合格放心的无菌物品，保障医疗质量安全。加强了医疗废物管理。确保采样设备平皿及时供应。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第二周；加强科室在院患者漏报率调查工作；做好外科手术部位感染监测工作。切口床头调查，完成黑河、省疾控中心月报工作及季度感染监测分析査阅在院运行病例和检验科每日标本检测阳性结果，通过床头调查和查看医生换药情况判断患者切口是否感染。统计月报信息及季度感染监测分析了解科室医院感染病人的漏报情况和实际院内感染率；通过目标性监测，采取有效措施逐步降低手术部位感染率。完成月报表上报，季度感染监测分析向全院下发。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第三周；对口腔科工作人员进行《口腔科诊疗器械消毒技术操作规范》的培训；全院季度采样监测；利用早会时间到口腔科进行培训；全院采样由检验科与感控科共同完成此项工作。通过培训使口腔科工作人员能够严格执行国家规范标准，杜绝医院性感染；充分掌握医院各科室环境、物表、医疗器具消毒擦拭情况，发现问题及时解决。确保医疗安全。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第四周；抽查考核科室医务人员手卫生执行情况；加强科室无菌物品管理；测试消毒剂的浓度。下发季度感染监测季度分析报告。现场提问医务人员手卫生操作流程；实际操作“七步”洗手法；到科室查看无菌物品的的有效期；用测试纸抽查消毒剂的有效浓度。统计整理季度感染监测分析。提高医护人员手卫生依从性，降低院内感染发生率；保障医疗质量安全。使感染监测规范化，透明化。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹4四月份第一周；常规督导检查科室日常工作。对科室一次性使用医疗物品，消毒剂、药物等进行抽查实地查看各科室日常工作，无菌操作、各种消毒记录等。重点对无菌物品、一次使用医疗用品是否在有效期，使用中消毒剂是否标记开启日期，是否有效期内使用进行走访检查。日常监督各项操作，提高医务人员的防控意识，降低院内感染发生率，避免医疗事故发生。白清林、许海棠、赵丹丹第二周；培训考核医疗废物收集运送人员；认真做好上月黑龙江省质控上报工作。对医疗废物收集、运送人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训；。掌握相关法律、法规、和规章制度，及医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时紧急处理措施等；白清林、许海棠、赵丹丹第三周；做好外科手术部位感染调查工作和重症医学科的侵入性操作病人各种导管护理。对全院重点科室环境、物表等监测；实地查看科室医生切口换药和重症医学科的各种导管护理是否规范操作。全院重点科室的监测工作由感控和检验科共同完成通过查看医护人员操作，及时发现问题，提出改进措施，降低院内感染发生率。全院重点科室监测，防止院内感染暴发。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；加强消毒产品的证件审核工作；抽查考核科室医务人员手卫生。检查处置室、换药室无菌操作原则执行情况。逐一审核消毒产品的所有证件；现场随机抽查医务人员对手卫生规范掌握情况；查看处置室和换药室无菌物品使用；动态抽查科室人员进入处置室、换药室无菌操作原则执行情况。重点监督消毒产品符合国家法规要求；提高手卫生依从性，加强管理者对处置室、换药室无菌管理的意识。白清林、许海棠、赵丹丹5五月份第一周；加强保洁人员的院感知识培训；外科手术部位感染调查。提交重点科室月监测计划。对保洁员进行医院感染管理知识，如清洁与消毒、手卫生等进行培训；采取走访住院术后病人与查看医生切口换药相结合。向检验科提出监测项目计划。对保洁员的培训，可以加强对病房的环境管理，提高院感防控意识，降低院内感染率。确保监测顺利进行。白清林、许海棠、赵丹丹第二周；对全院工作人员进行《多重耐药菌预防与控制》培训；做好科室日常督导工作；认真做好上月黑龙江省质控上报工作。采取课件多媒体培训方式进行全员培训，下科室走访督导常规工作完成情况和存在问题，提出持续改进措施。提高工作人员对多重耐药菌的预防与控制意识，降低医院感染标风险，保障医疗质量和医疗安全。白清林、许海棠、赵丹丹第三周；查看消毒供应中心的各种监测记录及手术器械的清洗质量。监督外来器械的登记与管理，对内镜室督导检查。现场实地翻阅各种监测记录本，对清洗后的手术器械采取目测和用棉签擦拭的方法检查，外来器械登记本。查看内镜的清洗消毒记录本及每日戊二醛监测记录本。使工作达到操作标准化、规范化，保障手术器械的灭菌质量和内镜的消毒质量，保证外来器械一旦出现问题可以溯源。降低手术部位的感染率和内镜的医源性感染。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；加强科室的医疗废物管理；完成每月重点科室的环境及物表等监测工作。实地查看科室医疗废物的分类、打包及交接登记是否规范化；感控科与检验科共同完成科室的每月监测工作。通过加强医疗废物的管理，防止泄漏、遗失流于社会造成危害。做好每月监测工作，防止医院感染的暴发和流行。白清林、许海棠、赵丹丹6六月份第一周；加强血透室工作人员培训工作，查看各科室循环风紫外线空气消毒器清洗维修记录。对血透科人员培训《血液净化标准操作规程》；查阅科室的循环风紫外线空气消毒器清洗记录本。加强和规范了标准操作规程，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高了医疗质量，保证医疗安全。确保消毒设备正常使用。白清林、许海棠、赵丹丹第二周；按照PDCA循环管理找出医务人员手卫生操作流程中存在的问题；检查医疗废物分类情况；完成月上报黑龙江省质控数据工作.现场考核医务人员手卫生操作流程；实际操作“七步”洗手法；对发现的问题及时纠正。查看医疗废物暂存间的医疗废物分类贮存及各种记录本。提高医护人员手卫生依从性，降低院内感染发生率；保障医疗质量安全，规范监督医疗废物收集人员，保障医疗废物不流失、泄漏。白清林、许海棠、赵丹丹第三周；完成全院季度采样工作；做好手术部位感染调查工作，抽查换药室、处置室医务人员无菌操作是否符合规范。感控科与检验科对全院进行季度采样监测；走访术后患者切口调查，查看医生切口换药无菌操作执行情况。加强医护人员严格执行无菌操作，发现问题及时处理，防止医院内感染暴发。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；检查各科室消毒液的浓度；查看科室的内页管理，科室感染质控活动记录；业务学习开展情况。下发季度感染监测分析报告。用浓度测试卡实地测试各科室消毒液的有效浓度；翻阅科室的院感讨论记录及学习笔记等。分析统计季度感染监测数据.保证消毒液的有效浓度，达到有效规范使用，动态采样更好的提高科室管理者的持续改进意识。向全院下发季度感染监测分析白清林、许海棠、赵丹丹7七月份第一周；召开上半年医院感染管理委员会。动态对处置室、换药室空气、一次性无菌物品管理进行抽查。安排日期准备召开感染管理委员会会议反馈半年工作；抽查处置室、换药室的无菌物品的有效期、消毒液的开启日期等现场抽查。向委员会成员通报半年存在的问题，取得的成绩，提出改进措施；加强无菌物品、处置室、换药室管理，保整医疗质量安全。白清林、许海棠、赵丹丹第二周；加强血液透析室管理与持续改进；每月重点科室的采样监测认真做好上月黑龙江省质控上报工作。查看患者进入血液透析室前进行血液传播性疾病检测；感控科与检验科共同完成此项监测工作。防止血液传播性疾病传播；完成月监测工作，防止医院感染暴发和流行。白清林、许海棠、赵丹丹第三周；查看口腔科各种器械清洗消毒及灭菌效果，监测各种清洗消毒记录本。完成紫外线灯管强度监测工作。查看口腔科各种清洗消毒记录本，及消毒柜中消毒器械的使用情况，并有原始记录与监测报告。实地对全院使用紫外线灯管的科室进行强度检测；口腔科各项指标达到规范，灭菌合格率100%。使用中的紫外线灯管照射强度大于等于70单位，对强度不符合标准的科室督导其立即更换。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；日常监测；使用中消毒液的管理；一次性无菌用品管理，切口床旁调查。完成月重点科室监测工作查看科室使用中各种消毒液、无菌用品一次性耗材开启日期，外科系统切口调查，完成月重点科室监测工作。根据法规规定指导消毒剂的使用原则，和一次性耗材的使用原则。完成月监测任务，监督外科系统切口情况。白清林、许海棠、赵丹丹