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-1-供应室工作制度1.根据各科室使用情况需求配置各种物品.及时调整基数，保证临床需要和减少无效储备。2.供应的无菌物品应标明物品名称.锅次.锅号.灭菌日期.失效日期及打包人姓名或代号。凡灭菌物品外观检查不合格或超过有效期需重新清洗包装后再做灭菌处理。3.各种器材.敷料准备均应达到相应标准要求。4.一次性无菌医疗用品按计划报设备科采购。5.建立各科室物品账目及请领.发放.报损制度，定期清点并上报有关部门。6.定期征求临床科室对供应工作的意见，及时完善工作规程。7.建立停电.停水.停气及灭菌器出现质量问题时紧急风险预案，完善突发事件处理流程。8.严格执行各区的流程要求及操作规程。9.定期对各种设备.仪器.管道.车辆进行维修及保养。-2-供应室工作人员职业防护制度1.加强工作人员职业防护教育，严格遵守“标准预防”原则，注意个人卫生工作，防止交叉感染发生。为做好自身防护工作，应定期接种乙肝疫苗，并定期进行乙肝病毒的抗原和抗体的检查，防止各类意外事故发生。2.在回收.清洗物品时，应穿隔离衣，戴手套.口罩.帽子，如有污染应及时更换，必要时戴手套，脱去手套后也应洗手，必要时消毒双手。3.皮肤表面一旦染有血液.其他体液.各种消毒液及酶，应当立即彻底清洗。4.不慎被利器刺伤或者粘膜暴露，应按本院职业暴露后处理原则处理。5.使用压力蒸汽，应具有防止爆炸.燃烧的措施，操作时应戴防护手套，预防烫伤事故发生。6.使用低温灭菌器时，应保持空气流通，防止环氧乙烷中毒.燃烧.爆炸等意外事故发生。-3-供应室消毒隔离制度1.布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区.清洁区.无菌区，区域间标志明显。2.严格控制进出人员，私人物品不得进入洁净区。3.医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。4.无菌间空气消毒每日2次，每次1小时。室内所有的物品.仪器及地面，每天用含有效氯400-700mg/L消毒液擦拭消毒。每周五卫生大扫除。5.已灭菌物品与未灭菌物品分开放置。6.拖把专用，标识明显，分开定点放置，定期消毒。每周用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，洗净.晾干备用。7.灭菌物品按灭菌方法及灭菌日期分类排序放置，无过期物品，无菌物品存放架离地20cm，离天花板50cm，离墙5cm，存放架要清洁无灰尘。8.医疗废物必须严格按我院《医疗废物管理制度》进行处置。9.下收下送平车保持清洁，用后消毒，干燥备用。10.每季度对医务人员及物表空气进行生物监测一次，每月对灭菌物品进行生物监测一次，发现问题及时采取措施，再次复查。-4-供应室质量管理制度1.按规范要求制定严格的质量检查标准。2.在检查包装区设专职质检员，负责检查每件包装前物品清洗.装配质量，不合格物品重新处理。3.护士长随机抽查.检查各区处理物品质量，发现问题当场指导纠正。4.设立质控小组，制定质控方案，定期全面质量检查.考核。5.质控小组主持科室质量检查每周一次.督促.协助护理部及感染科督导考核。6.每月召开质量讲评会，对本月存在问题通报.总结提出改进措施并实施.讲评。7.定期选派人员外出进修.学习.参观培训，知识更新，质量持续改进。-5-供应室持续质量改进制度1.按规范要求制定严格的工作质量标准，并组织质控小组定期检查，督促，考核。2.质量考核小组人员，有工作2年以上，经验丰富，热爱本职工作。组长由护师以上职称人员担任。3.参与护理部，感染科督导考核。4.定期组织讨论，对存在问题提出改进措施并实施。5.定期选派人员外出进修，学习，参观培训，知识更新，质量持续改进。-6-供应室质量追溯制度（含召回制度）1.严格执行持续质量管理制度及灭菌物品召回制度，发现问题及时处理，措施到位，并有记录。①物理.化学监测不合格的物品不得发放.使用；生物监测不合格时，应通知使用部门停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品重新处理，同时应书面报告医院感染管理.护理部等相关管理部门，说明召回原因。②相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。③检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后，重新进行生物监测，连续三次合格后该灭菌器方可正常使用。④应对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。2.清洗.消毒.灭菌操作的过程记录应具有可追溯性，清洗.消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保存期应≥3年。-7-供应室物品召回制度1.对供应的灭菌物品种类.数量应有去向登记。2.发出物品中一旦发现化学监测.生物监测不合格,必须立即全部召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品.迅速查找原因,重新处理.如已经使用应向相关上级部门汇报备案。3.若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例,提出疑问时,应立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品,查找原因,重新处理,再次进行相应监测。4.质量监测员随时收集内部.外部的建议.意见,及时改进,不断提高。5.供应室应逐步实现质量控制过程的信息化管理。-8-供应室监测制度一.环境卫生学监测制度每季度对无菌区的空气.物体表面及工作人员的手进行监测，监测结果符合中华人员共和国国家标准《医院消毒卫生标准》GB15982-1995。环境类别范围空气物体表面医务人员手Ⅱ类存放区≤200cfu/m3≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2Ⅲ类清洁区≤500cfu/m3≤10cfu/cm2≤10cfu/cm2二.灭菌效果监测制度1.各种使用中灭菌器每次灭菌过程应进行物理监测，并将有关参数记录存档。2.每个灭菌包包内放置化学指示卡，包外用化学指示标签封包进行化学监测。3.灭菌每批次进行化学PCD监测，结果不合格不得发放。4.灭菌器新安装.移位和大修后进行物理.化学监测通过后，生物监测空载连续监测三次，合格后方可使用。5.每周对使用中灭菌器进行生物监测。6.使用新包装.容器或摆放方式.排汽方式改变时，均须先进行生物监测，合格后方使用。7.对择期置换.植入.移植手术器械每批次进行生物监测，合格后方可使用：急症手术随批次在生物监测内加入5类化学指示物监测，5类化学物合格作为提前放行标志，并将生物监测结果及时通报使用-9-部门。8.物理监测不合格的物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。9.包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。10.生物监测不合格，立即停用灭菌器，查找原因，改进后，生物监测连续三次合格，重新启用灭菌器。-10-供应室查对制度1.回收物品时,认真查对用物的名称,数量,包装容器的完整性以及包内器材的品名,规格,数量,性能是否符合要求,确保准确无误并登记。2.配置各种消毒液,清洗液时,认真查对原液品名,规格,有效浓度,应配置的方法,应配置的浓度和注意事项等。3.包装重要和特殊抢救物品时,必须双人核查包内器材和敷料的品名,规格数量,性能,清洁度,包装材料的清洁度,完整性,使用的合理性及包外的名称标签,化学指示胶带(标签),灭菌日期,有效期,双方签名等是否完善,正确,包的体积,重量,严密性是否符合要求。抢救包,手术器械包必须经过二人核对并签名后才能封包。4.消毒灭菌员与质量检测员共同查对,即装锅前:查数量,查规格,查装载方法,查灭菌方式。装锅后:查压力,查温度,查时间,查浓度。下锅时:检查有无湿包,破损包,查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求,在灭菌记录本上双签名。5.发放消毒或灭菌物品时,认真查对包名称,数量,灭菌,日期,有效期,化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度,完整性,严密性是否达到标准要求。确认无误后,方可发放并登记。6.物资入库必须查对厂家批号,查品名,查规格。查数量,查质量,查灭菌标识和日期。-11-供应室沟通协调制度1.加强与临床各科室的沟通与协调,增强质量意识和服务意识,规范服务行为。2.满足各临床科室的供应物品数量,质量的需求,每月定时发放意见征求表，对提出的意见,建议及时讨论分析,制定改进措施并专人跟踪。3.有计划地申报物资采购计划,急需物品与物资管理部门联系,妥善解决。4.做好设备,器材的保养和维修记录。随时与设备维修部门保持联系。5.定期向上级部门汇报工作情况。-12-供应室仪器设备管理制度1.设专人负责仪器设备的管理工作。2.根据科室实际情况做好仪器设备的申请购置工作。3.所有仪器必须登记入账，定期清点做到帐物相符。4.仪器设备必须定期进行维修保养并做好记录。5.对反复维修不能正常应用的仪器设备应及时按有关规定做好报废工作。6.新购进仪器设备要保管好有关说明书及操作规程，对使用人员要及时进行培训，以保证仪器设备的正常使用及运作。7.工作人员必须严格按操作规程使用各类仪器。-13-供应室仪器保养维修制度1.各类仪器应设专人操作和维护。工作人员未经科室管理人员同意,不得私自换岗。2.所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。3.仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修与保养。发现异常及时上报管理者,严禁擅自动机拆修。4.每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。5.对贵重,大型仪器如高压蒸汽灭菌器,低温灭菌器,半自动及全自动清洗装置等,应每半年申报设备维修科进行检修一次。6.建立仪器维修保养登记记录,并妥善保管以备查证。-14-供应室交接班制度1.严格执行交接班制度，认真做好交接班本的记录，核对好各种器械，物品的数量。双方当面交接.并签名。如器械.物品有误.不清，及时追查。2.做好重要设备：如高压蒸汽灭菌器.蒸汽发生器。3.实行每月.周轮换，每班按时交接，清点物品。交班前应将各种器械.物品备齐，使接班者工作顺利进行。4.检查消毒灭菌物品是否按要求分类摆放于无菌架上。各类器械物品是否粘贴灭菌日期，有效日期。不符合要求要重新处理。5.做好紧急借物等工作。6.接班时发生的问题由交班者负责。接班后发生的问题由接班者负责。-15-供应室物资管理制度1.供应室作为医院特殊物资供应部门,做好物资成本核算是控制医疗成本，降低医疗费用的重要环节,必须遵循成本最小化,产出率最大化,耗损最小化原则。2.可重复使用物品由消毒供应室实施统一领取,统一管理,统一集中处理，各临床科室只有使用权,以便提高设备使用率。3.各科根据实际需要,统一设备所需基数和周转数量计划,消毒供应室根据物品周转期确定储存量,及时调整基数和包内用物,减少积压,避免额外耗损。4.认真执行物资保管,领取。赔偿,报废,维修制度,降低破损率,节约原材料,防止积压浪费。5.一次性使用的医疗灭菌用品由消毒供应室申报计划医院统一采购,由医院保管室统一发放。根据各类物品储存要求,分类入库存放于专用库房,不得混装。6.加强成本核算,建立物资清点制度,根据工作量的大小设立专(兼)职物资管理员,每天统计各种包的清洗,包装,灭菌以及设备使用率等,加强材料,一次性医疗用品,清洗,包装,灭菌等费用的核算。7.所有物资,库房应建立入库,出库登记记录。每月大清点一次,核对帐目,做到日清月结,使账帐相符,账物相符。8.不断优化操作流程,降低运行成本。-16-供应室库房管理制度1.库房物品应建立健全账目，有专人负责发放和保管。2.库存物品必须分类存放于地架上。定期核对，做到帐物相符。3.定期检查。按批号依次发放，做到先入库先发，后入库后发，以免灭菌后物品失效。4.保持室内干燥，防止物品潮湿霉变。5.定时卫生保洁和空气消毒，配备灭火设备，以防意外。6.尽量避免人员流动，减少进出人员。-17-外来器械管理制度1.外来器械的购入必须经过医院专门的采购部门审核相关必要的证件后方能提供给临床科室使用。2.经过审核后的外来器械或耗材，手术室不需要再进行审核，手术室根据临床科室的需要将计划报相关部门，由相关部门通知供货商提供所需物品。3.凡临床科室手术所用器械来我院后，安装工具必须送供应室清洗.消毒.灭菌后放能送手术室使用；由供应室做好登记及质量控制工作。4.凡灭菌好的耗材必须由相关部门审核后方能送手术室使用，手术