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疾病、手术操作分类与《三级医院医疗服务能力标准》评价王文达《三级医院医疗服务能力标准（综合医院）》（征求意见稿）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会医政医管局2014年07月04日目的进一步明确三级医院的功能定位，服务能力的评审的标准。完善医疗服务体系推进分级诊疗适应人民群众不断增长的健康需求和经济社会发展对卫生事业发展的新要求•明确提示今后三级医院评审将采用此标准，其重点是：医疗服务能力。医疗服务能力：•是指以病人和一定社会人群为主要服务对象•以医学技术、设备、诊疗环境为基础服务手段•能够提供实际医疗产出的、非物质形态的服务的最大程度医疗服务能力包含的主要要素：•即医院资源配置•技术人员•工作效率与效果•医疗诊治能力与医疗技术水平。能力标准由六部分组成:•基本设置、运行绩效、临床专科医疗服务能力、医技科室医疗服务能力，临床路径单病种平均住院日列表、疾病病种/手术操作覆盖。•特点是用客观数据来评价三级综合医院各方面的真实水平。回顾•最初的医院评审，重点放在三级医院的硬件设备上，各项规章制度是否齐全，专业人员数量、高职称多少；床位必须在多少张以上等等。•近几年对三级医院评审有所变化。重点对三级综合医院的医院运行机制、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价、单病种和临床路径管理等纳入三级医院评审。强调了PDCA循环，持续改进（只要有制度、流程就合格）。•要求重点疾病和重点手术需用ICD-10编码。•即将出台的《三级医院医疗服务能力标准》对三级医院的评审和定位，不在单纯考查硬件和床位多少以及人员配置、制度、流程等等，而是对三级医院的综合服务能力的功能定位，用客观医疗数据来评价三级综合医院各方面的真实水平。•利用ICD-10编码系统评定医院的医疗服务能力和高新技术。临床专科医疗服务能力(1)必须能够诊治的疑难重症：疾病名称诊断手段确诊天数治疗方法急性心肌梗死心电图+化验+冠脉造影1-3天静脉溶栓+经皮冠状动脉介入治疗心源性休克查体+CT+彩色多普勒超声心动图1-3天药物+主动脉内球囊反搏术置入术扩张型心肌病查体+彩色多普勒超声心动图1-3天药物+心脏再同步化治疗心房纤颤心电图+彩色多普勒超声心动图1-3天药物+经皮导管射频消融术难治性心力衰竭查体+化验+彩色多普勒超声心动图1-3天药物+心脏再同步化治疗感染性心内膜炎查体+彩色多普勒超声心动图1-3天药物+外科手术室速室颤心电图+彩色多普勒超声心动图1-3天药物+埋藏式体内自动复律除颤器置入术+经皮导管射频消融术心脏瓣膜病查体+彩色多普勒超声心动图1-3天药物+介入+外科手术限制性心肌病查体+彩色多普勒超声心动图1-5天药物评价服务能力从疾病和手术入手：（1）疾病和手术分类具有聚类统计的功能。（2）疾病和手术分类有基础。（3）疾病和手术分类有标准。《三级医院医疗服务能力标准（综合医院）》（征求意见稿）共86页，临床专科医疗服务能力（29个）、医技科室医疗服务能力（4个）、临床路径单病种平均住院日列表占80页，列出的疾病名称、手术操作名称都要进行ICD-10、ICD-9-CM-3编码。医疗服务能力解读基本设置1床位规模2诊疗科目3医疗设备4人力资源与病案信息不相关运行绩效年手术及操作人次占出院人次比例≥35%应当是指手术室进行的手术和操作年外科手术人次占外科出院人次比例≥65%应当是指手术室进行的手术/外科出院人次每人仅计算一次手术。手术数据或采自手麻系统，或在病案系统中有特殊标识。1.1床位规模•1.1.1外科床位数占医院实际开放床位数比例≥30%。•1.1.2重症医学科（含所有专业ICU）的床位数占医院实际开放床位数比例2%~8%。住院患者死亡率≤0.8%住院手术死亡率≤1.4‰重症医学（含所有专业ICU）病死率入院诊断与出院诊断符合率手术前诊断与术后病理诊断符合率说明：(3)(4)(5)通过电子病历系统导出指标进行测算，要达到本区域同级别同类别医疗机构平均值。入院诊断与出院诊断符合率以入院诊断和出院诊断ICD-10编码前4位比较计算，要求不低于本区域平均水平。临床专科医疗服务能力1、结构（1）疑难重症诊治必须能够诊治的疑难重症还可以诊治以下疑难重症（2）关键医疗技术必须开展的关键技术还可以开展以下关键技术（3）代表性病种平均住院日代表病种名称1.2诊疗科目1.2.1一级诊疗科目必设一级诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、精神科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科。可选一级诊疗科目：小儿外科。1.2.2二级诊疗科目1.2.2.1内科必设二级诊疗科目：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾病学科、内分泌科。可选二级诊疗科目：免疫学科、老年病科、变态反应科。医技科室医疗服务能力药剂科检验科病理科医学影像科（放射、介入、超声）服务能力标准编码：•8月中旬组织全国各地专家（主要以疾病分类学组委员为主）28名（包括一审、二审、最终审核）。•制定编码要求、分配任务。•目前编码基本完成，已开始一审工作。编码操作1、疾病名称编码依据全国ICD-10标准库《疾病分类与代码》，手术操作编码依据ICD-9-CM-3（2011版）工具书。评估服务能力•正确理解疾病名称并编码•正确理解诊断手段并编码•正确理解治疗方法（式）并编码•综合评估1、正确理解疾病名称并编码例1：急性心肌梗死I21包括：随后性心肌梗死I22•例2：梗阻性黄疸、急性重症胆管炎（普通外科必须能够诊治的疑难重症）K83.1、K83.0•【以临床表现（症状）为疾病名称】2、正确理解诊断手段并编码例1:急性心肌梗死诊段手段：心电图+化验+冠脉造影1.心电图：新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。89.522.心肌坏死血清生物标志物升高:肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高。发病3～6小时开始增高，CK-MB于3～4d恢复正常，肌钙蛋白于11～14天恢复正常。3.检测心肌坏死血清生物标志物:采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断，被越来越多的应用。4.其他:白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。5、冠脉造影：分类单根，两根，其他和未特指88.55-88.57例2：梗阻性黄疸、急性重症胆管炎诊断手段：血常规肝肾功离子+腹部CT+ERCP+MRCP。1、血常规肝肾功离子：基本内容:红细胞计数(RBC)、血红蛋白定量(Hb)、白细胞计数(WBC)、白细胞分类计数(DC)；肾小球、蛋白质代谢、胆红素代谢功能及血清转氨酶等2、腹部CT：88.01，ERCP（经内镜逆行胰胆管造影术）：51.10，MRCP（磁共振胰胆管造影，非介入性胰胆管成像技术）：88.973、正确理解治疗方法并编码例1：急性心肌梗死治疗方法：静脉溶栓+经皮冠状动脉介入治疗静脉溶栓：99.10经皮冠状动脉介入治疗：00.66,36.04、36.06-36.07,17.55，92.27例2：梗阻性黄疸、急性重症胆管炎治疗方式：腹腔镜胆道探查取石T管引流+EST+PTGD+PTCD+开腹胆道探查取石T管引流1、腹腔镜胆道探查取石T管引流：51.882、EST（内镜下乳头括约肌切开术）：51.853、PTGD（经皮胆囊内置管引流术）：51.014、PTCD（超声引导下经皮经肝胆道置管引流术）：51.985、开腹胆道探查取石T管引流：51.414、综合评估例1、急性心肌梗死诊断手段是否采用心电图+化验+冠脉造影，治疗方法是否静脉溶栓+经皮冠状动脉介入治疗？结果：I21-I22伴有诊断手段编码为88.55-88.57或89.52且治疗方法采用99.10，00.66,36.04、36.06-36.07,17.55，92.27说明：如果有数据，说明医院的诊断手段和治疗方法达标。例2、梗阻性黄疸、急性重症胆管炎诊断手段是否血常规肝肾功离子+腹部CT+ERCP+MRCP，治疗方法是否腹腔镜胆道探查取石T管引流+EST+PTGD+PTCD+开腹胆道探查取石T管引流？结果：K80.3、K83.0、K83.1、……伴有诊断手段编码88.01、51.10、88.97且治疗方法51.01、51.41、51.85、51.88、51.98注：主要诊断的填写与之存在问题编码说明1、疾病编码有的需要用6位扩展码表示，有的则需一组编码表示。如：肾盂输尿管连接部狭窄N13.000、N13.501，Q62.102急性心肌梗死I21-I222、有的必要时先拆分后再编码，例：肺癌为主的肺部疾病（胸外科必须开展的关键技术胸腔镜肺外科手术治疗的应用范围）肺恶性肿瘤：C34.900肺良性肿瘤：D14.300慢性下呼吸道疾病：J40-J47外部物质引起的肺部疾病：J60-J70主要影响间质的其他呼吸性疾病：J80-J84下呼吸道化脓性和坏死性情况：J85-J86………例：胸腔镜活检+经皮穿刺活检+胸部影像胸腔镜活检：34.20经皮穿刺活检:34.23、34.24胸部影像:87.39、87.44、87.41、88.923、有的ICD-10标准库无编码如：冒烟型多发性骨髓瘤：C90.0冒烟型骨髓瘤(smolderingmyeloma)是指符合多发性骨髓瘤诊断标准，但病情进展缓慢而且没有临床症状的多发性骨髓瘤。（多发性骨髓瘤主要临床表现有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。）4、有具体部位不明确的术式，只能根据编码原则及经验，尽可能不遗漏编码。例：急诊清创缝合术（急诊医学科）：腹壁清创术：54.3手肌肉或肌腱缝合术：82.46指（趾）甲清创术：86.27伤口、感染或烧伤的切除性清创术86.22伤口、感染或烧伤的非切除性清创86.28……5、有的表示独立单一的疾病：•例：嗜酸细胞性胃肠炎K52.804胰头癌C25.06、有的表示一组疾病：•例：溃疡性结肠炎K51.0-K51.9溃疡性全结肠炎溃疡性小肠结肠炎溃疡性回肠结肠炎溃疡性(慢性)直肠炎溃疡性(慢性)直肠乙状结肠炎7、有的表示一类疾病：•例：心脏瓣膜病I05.0-I08.9、I09.1、I09.8、I34.0-I38、Q22-Q23、Q24.8心脏瓣膜病是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜，瓣膜病变的类型通常是狭窄或者关闭不全。8、有的表示一组疾病和一组手术•例：胆管癌、肝癌、胆囊癌C22-C24、C78.7根治性手术治疗+姑息性内引流+介入外引流50.22、50.29、50.3、51.01、51.04、51.51、51.59、51.86、51.87、51.989、有的疾病名称相同、性质不同•例：肾盂输尿管连接部狭窄N13.0、N13.5（后天性）Q62.1（先天性）10、有的以临床表现为疾病名称、但治疗方法是针对病因治疗：•例：消化道出血（诊断手段胶囊内镜+小肠镜，治疗方法针对病因治疗。）包括引起上、下消化道出血所有疾病。K20、K25-K28（第四位亚目0、2、4、6）、C15-C16、K29.0、K31.816，K31.000，K29.801，K29.802，K29.900，I81.x00，I87.110，、K22.6、I85.0、K70.302+I98.3*、K74.302+I98.3*、K74.6+I98.3*、B65.2+I98.3、K71.7+I98.3、K92.0-K92.211、有些疾病名称（临床表现）并不是病案首页填写的主要诊断•例：心源性休克R57.0呼吸衰竭J96、J95.8梗阻性黄疸K83.1•心源性休克:是指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一种综合征。•其病因:以急性心肌梗死最多见，严重心肌炎、心肌病、心包填塞等均可导致本症。临床路径单病种平均住院日列表序号专业名称路径名称平均住院日1呼吸内科自发性气胸82呼吸内科肺梗塞93呼吸内科肺栓塞（高危）124呼吸内科社区获得性肺炎115呼吸内科支气管哮喘（非危重）116