医生工作手册表格

十六、呼吸性碱中毒抢救程序二氧化碳分压下降中枢性呼吸机因素感染创伤癔症增加呼吸道死腔：纸袋罩口鼻，吸入含5%二氧化碳的氧气，有抽搐者经脉注射葡萄糖酸钙。纠正碱中毒过度通气调整呼吸机参数原发病治疗十八、代谢性酸中毒抢救程序代谢性酸中毒治疗原发病准确补充碱性药积极治疗原发病，维持水、电解质及酸碱平衡，改善微循环。卧床休息，补充热能及营养。轻度pH7.20，不需静脉补碱，纠正水、电解质平衡后可自行纠正。中、重度pH7.20，需静脉补充5%碳酸氢钠，11.2%乳酸钠或THAM5%碳酸氢钠或THAM均为1.66ml含HCO3-1mmol，11.2%乳酸钠每升含HCO3-1mmol。计算公式：HCO3-缺乏量=（正常值HCO3--测得值HCO3-）×体重（kg）×0.2，可将计算所得剂量的1/2静脉输入，然后再根据血气监测的情况处理。二十、代谢性碱中毒抢救程序代谢性碱中毒治疗原发病酸性药物的使用治疗原发病，停用一切碱性药及食物轻度口服氯化铵，静脉注射生理盐水或低渗盐水，并加10%氯化钾。重度pH7.60，血氯70mmol/L时，补生理盐水及适量氯化钾。氯化铵1~2g，3/d口服，或按1ml/kg加入5%葡萄糖液稀释成0.9%等渗液，分2~3次静滴。静脉滴注盐酸精氨酸10~30g/d,必要时给予0.1mol/L盐酸，中心静脉滴注。缺钾性代碱，必须补充氯化钾，尽快纠正。应给予5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙10ml，缓慢静注。补钾二十一、高渗性脱水抢救程序高渗性脱水病因治疗补液量补液去除高渗性脱水病因，治疗原发病，如食管癌，尿崩症。轻度：1000~1500ml，中度：1500~3000ml，重度：3000ml，需补液量（ml）=（男4，女3）×现有体重（kg）×（所测血量Na+-血清Na+值pH7.20，需静脉补充碳酸氢钠，乳酸钠或THAM。种类：不能口服者，给予5%葡萄糖液或0.45%氯化钠静滴。二十二、低、等渗性脱水抢救程序低渗性脱水等渗性脱水补钠量补钠公式补液补钾纠正休克轻症可口服氯化钠0.5g/kg，中度给氯化钠0.5~0.75g/kg。重度给予氯化钠1.25g/kg，采用高渗盐水。需补钠量（mmol）=（正常血清钠-实测血清钠）×体重（kg）×0.2按17mmol/LNa+=1g氯化钠计算，开始4~8小时输入1/3~1/2，其余在24~48内补足，观察效果，复查电解质。按丧失量及当日需要量补充平衡液，如乳酸钠和复方氯化钠溶液，碳酸氢钠和等渗盐水溶液。出现循环衰竭的病人，应先补充血容量，快速输胶体液及晶体液，纠正酸碱平衡失调。经补液治疗后，尿量每小时在40ml以上时应补钾。二十四、昏迷抢救程序病因治疗程序昏迷原因颅内颅外卒中、脑外伤、颅内肿瘤、颅内感染降低颅内压，必要时手术解除占位病变。选择敏感性抗生素。CO中毒，放射性损伤，药物、食物中毒，休克，糖尿病代谢紊乱，肺、肝肾功能衰竭脱离病理环境，减少毒物吸收（洗胃），促进毒物排泄（利尿、血液净化）。有机磷中毒可给予阿托品，纠正糖代谢紊乱，抗休克昏迷脑水肿①加强护理气道，口腔等。维持内环境稳定。②对症处理：高热、抽搐；保护脑细胞，能量合剂、激素、胞磷胆碱、亚低温。③促醒药物：甲氯芬酯、醒脑静、脑活素、纳洛酮等。④脏器功能支持，防止并发症。脱水剂、人血白蛋白应用呼吸兴奋剂及血管活性药物，必要时予以机械通气呼吸、循环功能衰竭二十六、不稳定型心绞痛抢救程序救治原则增加冠脉流量降低心肌耗氧量减轻心脏负荷使用扩冠药，提高冠脉灌注压，冠脉重建术，贫血者补红细胞去除引起心动过速等其他增加心肌耗氧的各种病因，降低基础代谢一般治疗消除病人恐惧心理，稳定情绪，防止劳累、激动、紧张、迎风行走等饮食清淡，戒烟酒。保持大便通畅，适量锻炼，劳逸结合心绞痛发作时的治疗心绞痛缓解期的治疗停止一切活动和工作，强调就地休息速效冠脉扩张剂的作用硝酸甘油片舌下含化，或硝酸甘油气雾剂口腔喷雾，二硝酸异山梨醇舌下含化发作不频繁，病情不严重者，长期服用长效硝酸盐类及小剂量阿司匹林卧位型心绞痛可试用利尿剂严重并进行加重者，加用下述方法治疗：右旋糖酐，706代血浆，体外反搏，高压氧等发作时办心率失常或血压偏高者，可选用β-受体阻滞剂加硝酸盐，如普萘洛尔（心得安）加异山梨酯（消心痛）等治疗中间型综合征一般按急性心肌梗死处理手术治疗主动脉、冠状动脉搭桥术，PTCA，支架置入严格防治高血脂症、高血压、高血糖和超体重二十八、急性心肌梗死强救程序1290分钟内30分钟内20分钟内10分钟内是是否否151418222120171319161211109876543无上述情况或经处理解除危及生命的情况后ST段抬高性心肌梗死（STEMI）稳定后怀疑缺血性胸痛紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管心肺复苏停止活动，绝对卧床休息，拒探视大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸回顾初次的12导联心电图快速评估（10分钟）迅速完成12导联的心电图简捷而有目的询问病史和体格检查审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能必要时床边X线检查ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*ST段压低或T波倒置ST段和T波正常或变化无意义非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）中低危性不稳定型心绞痛（UA）辅助治疗**（根据禁忌症调节）β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管紧张素酶抑制剂（ACEI）他汀类不能延迟心肌再灌注治疗辅助治疗**（根据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）他汀类胸痛发作时间≤12小时溶栓治疗入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟介入治疗（有无溶栓禁忌症）早期PCI：入院-球囊介入≤90分钟CABG：（冠状动脉搭桥手术）辅助治疗**（根据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗如无心肌梗死或缺血证据，允许出院收住监护室进行危险分层，高危：顽固性缺血性胸痛反复或继续ST段抬高室性心动过速血流动力学不稳定左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）收住急诊或者监护病房：连续心肌标志物检测反复查心电图，持续ST段监护精神应急评估诊断性冠脉造影是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物：β-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mgTid氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄贝沙坦150～300mgQd他汀类：洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀三十、室性心动过速抢救程序室性心动过速无脉搏有脉搏按室性纤维颤动（VF)治疗稳定给氧给氧不稳定建立静脉通道用药镇定电复律50J电复律100J电复律200J电复律最大到360J建立静脉通道心内电生理检查超速抑制射频消融利多卡因100mg静注，以后每5~100分钟重复1次，直至VT消除，以1~4mg/分持续静脉滴注维持普鲁卡因胺（普鲁卡因酰胺）200mg直接缓慢静脉推注，每10~20分钟重复直至VT消除按病情不稳定的病人的抢救方式进行电复律三十一、心动过缓抢救程序三十二、心室颤动抢救程序心率＜60/min窦性或交界性二度房室传导阻滞Ⅰ型二度房室传导阻滞Ⅱ型三度房室传导阻滞症状和体征无观察改善心肌供血有阿托品0.5~1.0mg症状和体征持续经静脉安置永久性起搏器异丙肾上腺素2~10μg/min或临时心内起搏重复应用阿托品三十五、上消化道出血抢救程序室颤目睹心脏停搏未睹心脏停搏检查大动脉无脉搏心肺复苏，准备除颤器监测心率——如有室颤或室速除颤，用200J→300J→360J如仍无脉搏继续进行心肺复苏快速建立静脉内通道（置管法）肾上腺素，1~4mg静脉推注，每5min1次除颤200J→300J→360J溴苄胺，5mg/kg静脉推注除颤200J→300J→360J重复利多卡因或溴苄胺气管插管、给氧利多卡因1mg/kg静脉推注同时可进行紧急床旁临时起搏无效起搏有效起搏血压上升气管插管呼吸机辅助呼吸纠正酸中毒脑复苏保护肾功能三十七、肝性脑病抢救程序1.一般处理2.输血、输液补充血容量，纠正纠正休克，保证肾脏灌注3.抗酸、止血4.肝硬化的上消化道出血应同时预防和治疗肝昏迷5.手术治疗（1）绝对卧床休息，禁食，保护呼吸道通畅（2）观察，注意观察呕血，、黑边次数、形状及颜色（3）吸氧，观察生命体征（4）迅速建立静脉通道（1）输液：酌情补充血容量（糖盐水、右旋糖酐及代血浆等）（2）输血指正：收缩压＜80~90mmHg，脉搏＞120次/min，血红蛋白＜60g/L的为出血量大的休克征象。（3）充分输血、输液后血压仍不能恢复时，应注意有无酸中毒，并给予多巴胺升高血压。（1）：酌情用下列1~2种止血药，如口服云南白药、三七粉、凝血酶、维生素K制剂、卡巴多络。必要时旋抗纤溶制剂。如氨甲苯酸（止血芳酸）0.2~0.4止血敏1.0~3.0g。（2）去甲肾上腺素8mg加生理盐水100ml口服或胃管内注入，必要时1/8h。（3）雷尼替丁0.15g+10%葡萄糖20~40ml缓慢静滴，1/12h，好转后改为口服，奥美拉唑（洛赛克）40mg1~2/d静推。（4）门脉高压引起的上消化道出血可用垂体后叶素10~20U加入50%葡萄糖20~40ml缓慢静注，或生长抑素（善宁0.1g，皮下注射，1/12h，施他宁3mg/d静滴）。（5）肝硬化食管下段为敌静脉曲张破裂大出血者应采用三腔二囊管压迫止血。（6）内镜下止血三十九、糖尿病酮症酸中毒抢救程序1.迅速去除诱因（1)出血：补充血容量，迅速止血，清除胃肠道积血、感染，应用适宜抗生素。（2）缺钾：每日口服4~6g短期内失钾较多者，静脉补钾。（3）一般放腹水不超过3000~5000ml，妊娠与分娩时缩短产程输新鲜血，加抗生素。2.降血氨（1）限制蛋白摄入，以葡萄糖供应热能，促进蛋白质合成，清洁肠道，生理盐水加1/5食醋灌肠口服新霉素，苯甲酸钠，乳果糖等。（2）去除体内的氨：氨酸盐，碱中毒者不宜用，改用精氨酸。3.左旋多巴3~5g/d，口服或静滴，不仅改善脑细胞功能，促进苏醒优于氨酸盐每日总热能6694KJ（1600kal）左右，糖300g上下，适量输血或白蛋白，水的出入保持轻度负平衡，钾盐可采用：“宁多勿少”。原则。钠盐则相反。酸碱平衡应持“宁酸勿碱”原则。4.热能与电解质1.迅速纠正脱水原则：先给低渗溶液，在血渗透压及血糖、乳酸，各种激素稳定时，应用普通胰岛素治疗。用量用法：第1~2小时500ml，第3~4小时500ml/2h，以后500/3h，开始多用生理盐水，当血糖至14mm/L时，输5%葡萄糖盐水并加普通胰岛素。2.纠正代酸轻、中度酸中毒经输液可自行纠正，pH＜7.2