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上海长海医院麻醉科中心ICU韩文军护理解读iPAD集中危重症患者集中有救治经验的医护人员集中现代化监测和治疗仪器重症医学科（ICU）全面有效生命支持挽救患者生命最大程度恢复和提高生活质量“生命不能承受之——ICU”危重症患者：难以自理，甚至口不能言，手不能动，但仍保留着对外界的感觉、记忆与意识国外调查显示：约50%患者对ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上患者在ICU期间存在焦虑与激惹ICU患者面临的境况从生理到安全、从爱到尊重…都得不到满足自身严重疾病的影响患者因为病重而难以自理自身伤病的疼痛高强度的医源性刺激对未来命运的忧虑对疾病预后的担心对死亡的恐惧对家人的思念与担心对诊断与治疗措施的不了解与恐惧隐匿性因素长时间卧床气管插管及各种插管环境因素被约束于病床灯光长明，昼夜不分各种噪音：机器声、报警声、呼喊声等睡眠剥夺邻床患者的抢救、死亡与转出等“生命不能承受之——ICU”ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄管理的临床实践指南美国重症医学院（ACCM）对2002年发布的“成人重症患者持续应用镇静及镇痛药物临床指南”进行更新，并将相关内容发表于2013年1月《重症医学》（CritCareMed）杂志证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家意见不作为证据采用推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1)和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见2.3ICU病人镇痛镇静指征疼痛：是与现存的或潜在的组织损伤有关的感觉上或情绪上不愉快的体验IPAD解读—疼痛（Pain）——国际疼痛研究协会（IASP,1979）疼痛一直是ICU患者最常见主诉，也是ICU患者的主要应激源美国IPAD指南—疼痛发生率ICU成人患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛而且疼痛治疗不充分（B）成人ICU中操作性疼痛甚为常见（B）ICU患者普遍存在疼痛与镇痛不足，ICU护士应关注患者的疼痛主诉，重视疼痛与镇痛治疗1.应常规监测所有ICU成人患者有无疼痛（+1B）2.对于不能自述疼痛感受、但运动功能完好且可以观察到机体对刺激反应的内科、术后或创伤（除脑外伤）ICU成人患者，行为疼痛评分（BPS）和重症监护疼痛观察工具（COPT）是监测其疼痛最有效和可靠的工具。（B）3.不建议单纯根据生命体征（包含生命体征的疼痛观察评分）评估ICU成人患者有无疼痛（-2C）4.建议生命体征可作为开始对ICU成人患者进行疼痛评估的参考依据（+2C）美国IPAD指南—疼痛评估美国IPAD指南—疼痛评估疼痛评估是ICU护士常规监测的重要内容疼痛部位和范围疼痛性质疼痛强度伴随症状加重及减轻的因素……清醒能自述疼痛患者的疼痛强度评估语言评分法（Verbalratingscale,VRS）视觉模拟评分法（Visualanaloguescale,VAS）数字评分法（Numericratingscale,NRS）长海痛尺评分Prince-Henry评分法语言评分法（verbalratingscale,VRS）：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度；由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度清醒能自述疼痛患者的疼痛强度评估VRS—6级评分法0级无疼痛1级轻微疼痛：能正常生活睡眠2级中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药3级重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药4级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状5级无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位清醒能自述疼痛患者的疼痛强度评估长海痛尺护患易于交流(用VRS对NRS的刻度进行解释、限定)精确度较高(分为10个等级)使用方便清醒能自述疼痛患者的疼痛强度评估术后疼痛评分法（Prince-Henry评分法）：主要用于胸腹部手术后疼痛的测量分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时才有疼痛发生2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受清醒能自述疼痛患者的疼痛强度评估不能自述疼痛但运动功能完好患者疼痛强度评估疼痛行为量表(behavioralpainscale，BPS)危重症患者疼痛观察工具（critical-carepainobservationtool，CPOT)诊断评价评估计划实施疼痛行为量表（BPS）BPS疼痛评分总分为3~12分指标描述评分面部表情未观察到肌肉紧张表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合自然、放松紧张扮怪相012体动不动（并不表示不存在疼痛）缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位拉拽管道，试图坐起，运动肢体/猛烈摆动，不遵从指挥、攻击工作人员，试图从床上爬起无体动保护性体动烦乱不安012肌肉紧张通过被动的弯曲和伸展来评估对被动的运动不作抵抗对被动的运动作抵抗对被动的运动作剧烈抵抗，无法将其完成放松紧张和肌肉僵硬非常紧张或僵硬012对呼吸机的顺应性（气管插管患者）或发声（拔管后的患者）无警报发生，舒适地接受机械通气警报自动停止不同步：机械通气阻断，频繁报警用正常强调讲话或不发声叹息，呻吟喊叫，啜泣耐受呼吸机或机械通气咳嗽但是耐受对抗呼吸机正常腔调讲话或不发声叹息，呻吟喊叫，啜泣012012总分范围0~8危重症患者疼痛观察工具(CPOT)CPOT疼痛评分总分为0~8分1.对于ICU成人患者，在拔除胸管前，可采用超前镇痛和（或）非药物措施（如，放松疗法）缓解其疼痛（+1C）2.对于接受其他有创操作和潜在疼痛操作的ICU成人患者，也可采用超前镇痛和（或）非药物措施缓解其疼痛（+2C）美国IPAD指南—疼痛治疗ICU护士在日常工作中应为患者提供超前镇痛和非药物镇痛措施超前镇痛：在伤害性刺激作用于机体之前进行镇痛干预，阻滞外周损伤冲突向中枢的传导及传递，防止中枢对痛觉的敏化，减弱或消除伤害引起的疼痛非药物镇痛：包括心理治疗、物理治疗、中医中药、音乐疗法、皮肤刺激疗法与放松疗法等美国IPAD指南—疼痛治疗3.对于重症患者，可将静脉用阿片类药物作为治疗其非神经性疼痛的一线药物，且所有阿片类药物疗效相似（+1C）4.可采用非阿片类镇痛药物，以减少阿片类药物用量（或消除联合应用静脉用阿片类药物的需求），减少阿片类药物相关不良反应（+2C）美国IPAD指南—疼痛治疗指南不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似；指南仍推荐联合使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量2.3ICU病人镇痛镇静指征焦虑：是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态；在ICU中70%以上的患者发生过躁动研究显示，最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等IPAD解读—躁动（Agitation）2.3ICU病人镇痛镇静指征对于ICU成人患者，维持轻度镇静与其临床改善相关，如机械通气时间更短、ICU住院时间更短（B）维持轻度镇静可增加心理应激反应，但不会增加心肌缺血发生率（B）对于ICU成人患者，除非有临床禁忌，应逐渐增加镇静药物剂量以维持轻度镇静，而非深度镇静（+1B）美国IPAD指南—镇静深度与临床转归新指南镇静目标明确为轻度镇静2.3ICU病人镇痛镇静指征Richmond躁动-镇静评分(RASS)和镇静-躁动评分(SAS)是评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效和可靠工具（B）对于无昏睡、无瘫痪重症成人患者，不建议将脑功能的客观监测方法（如听觉诱发电位、双频指数、患者状态指数）作为监测镇静深度的主要方法，因为这些监测方法不能替代主观镇静评分方法（-1B）美国IPAD指南—镇静深度及脑功能监测新指南仅推荐使用SAS或RASS评估镇静质量与深度2.3ICU病人镇痛镇静指征对于接受神经肌肉阻断剂的ICU成人患者建议将脑功能的客观监测方法作为主观镇静评估的辅助方法(+2B)对于已知有或怀疑有癫痫的ICU成人患者，建议进行脑电图监测，以监测非抽搐性癫痫发作；对于颅内压升高的ICU成人患者，也建议进行脑电图监测，逐渐增加抑制电活动药物，以达到患者的脑电图表现为暴发性抑制(+1A)美国IPAD指南—镇静深度及脑功能监测镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后镇静评估RASS镇静程度评估表(RichmondAgitation-SedationScale)镇静评估Riker镇静—激动（SAS）评分分数描述临床特点7危险躁动牵拉气管插管，企图拔掉导尿管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎。6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管。5躁动焦虑或身体躁动，经医护人员言语提示劝阻可安静。4安静合作安静，容易唤醒，服从指令。3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动病人身体可唤醒并能听从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动。1不能唤醒对恶性刺激*只有轻微或几乎无反应，不能交流及服从指令。*恶性刺激：是指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟2.3ICU病人镇痛镇静指征就改善接受机械通气ICU成人患者的转归而言，选择非苯二氮卓类镇静药物（丙泊酚或右美托咪定）优于苯二氮卓类镇静药物（咪达唑仑或劳拉西泮）（+2B）美国IPAD指南—镇静药物的选择既往指南推荐：短期镇静考虑使用苯二氮卓，长时间镇静建议使用异丙酚新指南推荐：无论镇静时间长短，均推荐异丙酚或右美托咪啶，不再使用苯二氮卓类药物机械通气危重病患者镇静方案2013年JAMA发表一篇前瞻性多中心随机对照研究结果。研究目的为分析每日中断机械通气危重症患者镇静能否缩短机械通气时间研究结论：由护士负责实施镇静方案、维持轻度镇静时，每日中断镇静不能显著缩短机械通气时间及成功拔管率，对患者无额外益处，可能增加镇静镇痛药物用量，可能增加护理工作量新指南强调保持轻度镇静，无需进行每日唤醒谵妄：又称急性脑病综合征，是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍、注意力不集中、思维紊乱或者意识水平变化为特征谵妄分为活动过多型、活动过少型与混合型；活动过少型往往预后较差，活动过多型比较容易识别IPAD解读—谵妄（Delirium）ICU内相对不严重的患者或者不接受机械通气的患者，谵妄的发生率约为20%~50%；而行机械通气患者，谵妄的发生率高达60%~80%谵妄与ICU成人患者死亡率增加相关（A）谵妄与ICU成人患者的ICU停留时间及住院时间延长有关（A）谵妄可导致ICU成人患者出ICU后发生认知障碍（B）美国IPAD指南—谵妄与ICU患者转归相关ICU护士应充分认识谵妄的危害性推荐对成人ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）和重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）是监测ICU成人患者谵妄的最有效和最可靠的工具(A)在临床实践中，常规监测ICU成人患者有无谵妄可行(B)美国IPAD指南—谵妄的监测应用CAM-ICU或ICDSC对重症患者进行谵妄评估应纳入ICU护士日常监测内容ICDSC：总分≥4分提示存在谵妄谵妄监测CAM-ICU评估谵妄方法与ICU谵妄发生呈显著正相关的基础情况：既往存在痴呆、高血压和（或）酗酒病史，住院时病情危重（B）昏迷或使用苯二氮卓类药物可能为ICU患者发生谵妄的独立危险因素之一（B）阿片类药物应用与ICU患者发生谵妄的相关性仍有争议（B）丙泊酚应用与ICU患者发生谵妄之间的相关性有待证实（C）对于有发生谵妄危险、接受机械通气治疗的ICU成人患者，输注右美托咪定比输注苯二氮卓类镇静药物，更能减少谵妄的发生率（B）美国IPAD指南—谵妄的危险因素早期活动可以降低ICU成人患者谵妄发生率并缩短谵妄发作时间（+1B）指南认为，尚无有力证据证实应用药物（包括右美托咪定）能够降低谵妄发生率或缩短谵妄发作时间（0、C）对于