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急性冠脉综合征诊治进展山东省中医院山东中医药大学附属医院孔立急性冠脉综合征（ACS）诊治进展•急性冠脉综合征的概念•ST段抬高型心肌梗死诊治进展•非ST抬高急性冠脉综合征诊治进展•心血管疾病的救治关键在管理急性冠脉综合征的概念急性冠脉综合征（ACS）的概念•在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。稳定斑块易损斑块ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAPACS的诊断流程ST段抬高型心肌梗死诊治进展--2013年AHAST段抬高心肌梗死指南STEMIDefinition--2013•STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。STEMIisaclinicalsyndromedefinedbycharacteristicsymptomsofmyocardialischemiainassociationwithpersistentelectrocardiographic(ECG)STelevationandsubsequentreleaseofbiomarkersofmyocardialnecrosis.STEMI的诊断标准必须至少具备1+1/4两条：•1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变•2、缺血性胸痛的临床病史•3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB•4、新的Q波•5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。1+1:症状标志物↑+1/4ECG新Q影像2007年AHA标准2010中国指南2013指南的特点•2013指南重点强调了：再灌注治疗的进展地区性系统护理的组织转运策略以证据为基础的抗血栓和药物治疗优化以患者为中心开展护理的二级预防策略•就设计而言，指南涉及到的范围比2004年指南小•为PCI医师提供一种更具有针对性的工具。Particularemphasisisplacedonadvancesinreperfusiontherapy,organizationofregionalsystemsofcare,transferalgorithms,evidence-basedantithromboticandmedicaltherapies,andsecondarypreventionstrategiestooptimizepatient-centeredcare.新指南重点放在3个方面心肌梗死发生后医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择和抗栓治疗出院后STEMI患者的系统管理JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.一、再灌注治疗决策——以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟•快速启动•EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG•直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟•快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟转运时间D2B，D2N时间•患者教育•识别心肌梗死症状•服用阿司匹林、硝酸甘油•联系急救系统assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.总缺血时间：每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）二、STEMI的再灌注治疗和时间目标•STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗•方法：PCI(首选）；溶栓；药物LAD近端病变介入治疗后•时间就是心肌，时间就是生命，心肌就是功能二、STEMI的再灌注治疗和时间目标•对于STEMI患者来讲，时间就是心肌。及时再灌注治疗是患者存活与否及生活质量的关键。因此，尽量减少再灌注延迟是STEMI诊治流程改进的重点。•1.所有12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗。证据：A•2.直接PCI是再灌注治疗的首选方法。证据级别：A•3.对于STEMI患者而言，急诊医疗服务部门（EMS）应将他们直接转到可以实施PCI的医院进行治疗，理想的FMC-实施PCI时间不超过90分钟。证据：BFMC：是EMS人员到达患者身边的时间。2013ACCF/AHA指南的更新亮点：转运PCI时间2007年ACCF/AHA指南中，如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗中心，且转运后首次医疗接触-球囊扩张时间大于90分钟，则应进行溶栓治疗。多项随机对照试验（RCT)均显示随着转运的延迟，直接PCI相比溶栓治疗的优势逐渐减少，延迟超过120分钟两者预后基本相似。若延迟在90-120分钟之间，转运PCI仍然优于溶栓治疗。因此，新ACCF/AHA指南指出，如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗中心，若考虑转运以行PCI，则需保证首次医疗接触-PCI时间小于120分钟，否则应考虑30分钟内进行溶栓治疗。•适当及时的某种形式的再灌注治疗可能比治疗方法选择更重要。三、具备PCI能力医院的再灌注治疗•CLASSI•1.STEMI患者应在缺血症状12小时内行直接PCI。证据：A•2.有溶栓治疗禁忌证的STEMI患者，应在缺血症状12小时内行直接PCI。证据：B•3.STEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者行直接PCI。证据：B•CLASSIIa•1.STEMI患者，如果发作12至24小时内有临床和/或心电图持续缺血的证据，直接PCI是合理的。证据：B推荐类别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害B血栓抽吸•CLASSⅡa•1.患者接受急诊PCI血栓抽吸术是合理的。证据：BRCA远端闭塞介入治疗后四、更新亮点：直接PCI抗栓治疗•直接PCI后，患者每日服用81mg阿司匹林而非较高的维持剂量。证据：B•推荐PCI双联抗血小板治疗时间至少1年，长于欧洲指南。•直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（Ⅰ类推荐，B级证据），与2009年版ACCF/AHASTEMI管理指南相比（Ⅰ类推荐，C级证据），证据级别有所提升。•溶栓治疗的辅助抗血小板治疗推荐氯吡格雷。推荐类别证据级别阿司匹林162-325mg负荷剂量IB81-325mg维持剂量（终生）*IA81mg为优选维持剂量*IIaB直接PCI抗栓治疗：P2Y12受体抑制剂•1.应在直接PCI过程中或术后尽早给与STEMI患者负荷剂量的P2Y12受体抑制剂。•2.直接PCI置入支架（BMS或DES）的STEMI患者，应给予1年的P2Y12抑制剂维持剂量治疗。推荐类别证据级别P2Y12受体阻滞剂负荷剂量氯吡格雷：600mg尽早或PCI时IB普拉格雷：60mg尽早或PCI时IB替格瑞洛：180mg尽早或PCI时*IB维持剂量BMS或DES置入后：持续服用1年氯吡格雷：75mg/dIB普拉格雷：10mg/dIB替格瑞洛：90mg/d*IBDES置入后氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后继续服用IIbC有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III:有害B五、非PCI能力的医院再灌注治疗•CLASSI•1.在无禁忌证时，当预期直接PCI不能在FMC120分钟内实施时，应在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗。证据：A•CLASSⅡa•存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。证据：C•CLASSⅢ•ST段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或出现与aVR导联ST段抬高相关的梗塞。证据：B推荐类别证据级别缺血症状12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害B六、更新亮点：药物—介入策略•易化PCI是经PCI前先予全量或半量溶栓药和（或）血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。•易化PCI在2007年AHA指南更新中推荐级别仅为Ⅱb。•三项溶栓治疗相关的回顾性研究显示溶栓后PCI可以减少再发心肌梗死和2年死亡风险。•因此，新版指南和2012版ESC指南都建议转运介入检查/治疗最好在溶栓3～24小时内进行，但不应该在给予纤维蛋白溶解治疗的第2-3小时内进行（研究显示溶栓2～3小时以内进行介入检查和治疗明显增加出血风险）。•由于中国医疗资源配置不尽合理，直接PCI和转运PCI的时间达标率较低，药物易化PCI更加合理实用。这种再灌注策略可以充分发挥我国不同层次医疗机构的最大能力。溶栓治疗后转移到PCI能力的医院•CLASSI•有心源性休克或严重心衰的STEMI病人，立即转移到具有PCI资质的医院进行冠状动脉造影，不论MI发病的时间延迟。证据：B•CLASSⅡb•1.STEMI患者未能再灌注或溶栓治疗后再闭塞的，紧急转移到具有PCI资质的医院进行冠状动脉造影是合理的。证据：B•2.已经接受溶栓治疗的STEMI患者即使有血流动力学稳定和再灌注成功临床证据，转移到有PCI资质的医院进行冠状动脉造影仍是合理的。证据：B七、择期介入治疗（延迟有创治疗，DelayedInvasiveManagement）•推荐等级I级•STEMI满足以下任意一条者，可通过心导管术及冠脉造影术完成血运重建：•1.首发症状演变而来的心源性休克或急性严重心力衰竭患者（证据：B）•2.出院前无创性心肌缺血评估为中到高危（证据等级：B）•3.住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血（证据等级C）推荐类别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCIIII：无获益B未解决的问题和未来的研究方向•再灌注损伤•前壁STEMI患者血栓血栓抽吸的价值受到质疑。•远端缺血预处理意义不大。•评估使用抗血栓形成和血管扩张剂的临床试验令人失望。•对新的生物、药理、和机械的策略进行研