放疗科工作手册

泰安市中心医院泰安市中心医院泰安市中心医院泰安市中心医院放疗科工作手册工作手册工作手册工作手册二〇一一年二月泰安市中心医院文件编号：TAZXYY/GS/FL-C-2011放疗科工作手册C版审核：周运生批准：倪庆宾日期：2011年2月8日地址：山东省泰安市龙潭路29号电话：[phone]转传真：[phone]转邮编：271000网址：放疗科工作手册编审会签人员编审会签人员工作手册批准：倪庆宾工作手册主编：周运生工作手册编写人员：周运生郝传国工作手册主审：倪庆宾工作手册审核人员：刘君倪庆宾史宝海刘红刘伦王国军邵世川隋淑静放疗科科工作手册修改记录修改单号修改日期修改状态修改人审核人批准人生效日期目录1科室组织结构图…………………………………………………………………012质量目标…………………………………………………………………………023质量目标考核办法………………………………………………………………034岗位职责…………………………………………………………………………044.1放疗科主任职责………………………………………………………………044.2放疗技师职责…………………………………………………………………044.3主管技师职责…………………………………………………………………044.4主任、副主任技师职责………………………………………………………054.5技术组组长工作职责…………………………………………………………064.6医生组工作要求………………………………………………………………064.7医师职责………………………………………………………………………064.8主治医师职责…………………………………………………………………064.9主任医师、副主任医师职责………………………………………………064.10物理师职责…………………………………………………………………074.11工程师职责…………………………………………………………………074.12模拟定位操机人员职责……………………………………………………074.13带教老师职责………………………………………………………………085放疗科工作管理制度……………………………………………………………095.1放疗科工作制度………………………………………………………………095.2安全防护管理制度……………………………………………………………095.3设备维修保养制度……………………………………………………………095.4首诊医师负责制………………………………………………………………105.5放射工作人员责任制…………………………………………………………105.6放射防护责任人责任制………………………………………………………115.7主要质量管理制度……………………………………………………………115.8疑难病例讨论制度……………………………………………………………125.9技术准入制度…………………………………………………………………125.10病历书写制度………………………………………………………………135.11会诊制度……………………………………………………………………13目录6放疗科质量控制指标…………………………………………………………176.1直线加速器质量控制指标…………………………………………………176.2模拟定位机质量控制指标…………………………………………………176.3X刀治疗质量控制指标……………………………………………………176.4剂量仪质量控制指标………………………………………………………177安全措施………………………………………………………………………187.1直线加速器安全防护措施…………………………………………………187.2放疗科质量控制措施………………………………………………………187.3放射治疗质量控制补充措施………………………………………………187.4书写治疗单注意事项………………………………………………………198科研教学工作制度……………………………………………………………208.1继续医学教育规定…………………………………………………………208.2关于贯彻《山东省继续医学教育实施细则》的若干规定………………248.3新职工岗前培训制度………………………………………………………258.4关于加强在职职工培训的若干规定………………………………………258.5关于住院医师培训管理的规定……………………………………………288.6关于加强住院医师规范化培训的决定……………………………………298.7住院医师考试考核制度……………………………………………………308.8临床实习见习工作实施规程………………………………………………308.9实习医师管理制度…………………………………………………………308.10进修生管理规定…………………………………………………………319操作规程………………………………………………………………………349.1直线加速器安全操作规程…………………………………………………349.2计算机放疗计划系统操作规程……………………………………………349.3肿瘤放射治疗操作基本规程………………………………………………359.4乳腺癌照射野的标准操作规程……………………………………………369.5胸部肿瘤摆位规程…………………………………………………………38目录9.6鼻咽癌摆位规程…………………………………………………………389.7腹部放疗摆位规程………………………………………………………399.8全中枢神经系统肿瘤放疗摆位常规……………………………………3910放疗科医疗纠纷防范处理措施…………………………………………4010.1放疗科医疗纠纷防范措施……………………………………………4010.2放疗科医疗纠纷处理预案……………………………………………4010.3医疗事故，差错、缺点评定标准……………………………………4110.4治疗应急措施、应急计划、误留人员处理措施……………………4210.5放疗科医疗纠纷防范措施……………………………………………4211放疗科管理、考评办法…………………………………………………4412信息工作制度……………………………………………………………4512.1网络安全管理制度………………………………………………………4512.2微机使用管理通则……………………………………………………4512.3突发网络安全问题应急处理预案……………………………………4613医院感染管理制度………………………………………………………4713.1科室医院感染管理小组职责…………………………………………4713.2临床科室感染监控医师职责…………………………………………4713.3临床科室感染监测护士职责…………………………………………4713.4医务人员在医院感染管理中的职责…………………………………4713.5紫外线灯管使用管理制度……………………………………………4813.6环境卫生学标本采集操作规范………………………………………4913.7手的清洁消毒操作规程………………………………………………5113.8消毒灭菌与隔离制度…………………………………………………5313.9传染病报告制度………………………………………………………5513.10医疗废物处置程序表…………………………………………………5613.11工作人员职业防护管理制度…………………………………………5713.12消毒药械的管理制度…………………………………………………5713.13一次性使用无菌医疗用品管理制度…………………………………5813.14处置室、治疗室、换药室、注射室医院感染管理、消毒隔离制度5914附件：放疗科放射治疗协议书…………………………………………61-1-组织结构图组织结构图组织结构图组织结构图章节：01版本：C-20111放疗科科室组织结构图科主任医生组物理工程组技术组物理师医师主治医师副主任医师主任医师工程师普通放疗组精确放疗组-2-质量目标质量目标质量目标质量目标章节：02版本：C-20112放疗科医疗质量目标2.1患者满意度≥95%；2.2重大医疗过失和医疗事故报告率100%；2.3医疗仪器设备完好率≥95%；2.4入职前培训100%；2.5大型医疗设备上岗培训（大型医疗设备上岗证）100%（放疗医生、物理师、技师）。2.6仪器设备参数、指标符合国家标准100%。-3-质量目标考核办法质量目标考核办法质量目标考核办法质量目标考核办法章节：03版本：C-20113质量目标考核办法3.1成立科室质量目标考核小组（同质量管理小组），由小组指派一名护士或技术员每季度对患者或患者家属发放一次患者满意度调查表，每次发放25份，全年发放100份，调查表分为满意、基本满意和不满意，满意和基本满意作为考核的分母，即：（满意+基本满意）/100×100%=满意度。调查以收回份数为基数即：收回数/发放数×100%=收回率。3.2一旦出现重大医疗过失和医疗事故在控制或纠正过失的同时要在当日上报院医务部及有关部门。对工作中出现的一般医疗差错要及时向班组长汇报并加以纠正，较大的医疗差错要及时向科主任汇报并提出补救措施或改正意见；3.3医疗仪器设备的正常使用率作为医疗仪器设备完好率统计标准，即每年因该设备故障停机天数与医疗仪器设备的正常使用天数之比要≥95%；3.4新进职工在获得相应专业学历并完成临床见习和实习任务后，在上岗前除参加医院所必须的岗前培训外，还必须参加科室的岗前培训，根据所承担的专业由上级医师或技师进行专业培训1∼2周，并根据专业见习3∼6个月经考核小组考核合格后方可上岗工作；3.5所有放疗医生、技师、物理师、工程师在参加本科室工作后必须参加国家规定的相应专业的大型医疗设备上岗培训，3年以内必须拿到大型医疗设备上岗资格证书，在未取得上岗资格证书前未经科主任授权禁止个人独立工作。3.6仪器设备参数、指标每年按国家标准和要求进行检测和校对，有国家法定部门发放检测合格证书。-4-岗位职责岗位职责岗位职责岗位职责章节：04版本：C-20114岗位责任制4.1放疗科主任职责4.1.1全面负责本科医、教、研、政治思想和行政管理工作。4.1.2制定本科工作计划并组织、实施、督促检查、总结、汇报。4.1.3定期查阅病历，参加临床会诊和对疑难病例的治疗，经常检查放疗质量，指导医师、技术员的工作。4.1.4经常与临床科室取得联系，征求意见、改进工作。4.1.5组织本科人员的业务训练和技术考核，学习国内先进技术，完成训练和科研任务。4.1.6担任教学任务，安排、组织、检查总结学生教学与实习。4.1.7督促检查本科人员执行各项规章制度和操作规定，检查安全和辐射防护情况，严防事故差错。4.1.8做好机器设备管理，经常检查使用情况，保证正常运转。4.1.9审管药材、器械等的请领、报销。4.2放疗技师职责4.2.1在科主任领导和主管技师的指导下进行工作。负责常规放疗，投照摆位。4.2.2做好仪器，设备的安装，调试，操作，维修保养，建档，建帐和使用登记。负责仪器零配件或器材的请领、保管、建帐并做好各种专业资料的累积，保管，以及登记和统计工作。4.2.3钻研业务技术，开展新业务，新技术。4.2.4参加科室值班。4.2.5根据科室情况，参加相应的诊疗工作。指导和培养进修人员，并负责其技术考核。负责常见放疗摆位技术。4.2.6学习，应用国内外先进技术，参加科研并总结经验，撰写学术论文。4.3主管技师职责4.3.1在科主任和正副主任技师指导下进行工作。4.3.2熟悉各种仪器的原理，性能和使用方法，协同科主任制定技术操作规程和质量控制措施。负责仪器的调试，鉴定，操作和维修保养，解决较复杂，疑难技术问题，参加相应的诊疗工作，负责较复杂放疗摆位技术。4.3.3担任教学，指导和