ISC2016会议速递重大研究篇

ISC2016会议速递——重大研究篇SACN.CLO.16.03.1005国际卒中大会（ISC2016）在美国洛杉矶召开会议时间：2016.2.17-19参会专家：全球60个国家4,400位脑血管病专家专题报告：超过1,500项报告，涉及21个领域，包括基础、临床、转化医学等美国洛杉矶会议中心天使之城，卒中饕餮——多项重磅研究结果公布MRWITNESS……ICTuS-2急性期诊疗降糖药物在卒中二级预防ARTSS-2NeuSTARTEVRESTARUBAACTION二级预防相关、其他ISC2016目录急性期诊疗新进展THRACE研究终期结果简化的8项NIHSS评分用于筛选大动脉闭塞的AIS*患者的初步研究MRWITNESS研究缓解期二级预防新进展CREST研究10年结果ACT1研究初始及5年结果IRIS研究Find-AFrandomised研究*AIS：急性缺血性卒中SergeBracard,UniversityofLorriaine,Nancy,France研究一THRACE研究终期结果：急性缺血性卒中溶栓+机械血栓切除术优于单独溶栓治疗MRCLEANESCAPEEXTEND-IASWIFTPRIMEREVASCATTHERAPYTHRACE2143567THRACE是第七项血管内治疗阳性证据的研究，曾在2015ESOC大会上公布了中期研究结果，此次公布的是终期结果ISC2016;THRACE:SeventhEndovascularTrialShowsBenefitinStroke.Medscape.April20,2015研究设计研究设计：卒中患者符合纳入标准IVT组IVT+MT组溶栓NIHSS改善≥4NIHSS改善4血管造影TICI≥2TICI2停止同样的治疗和随访年龄18-80岁颅内ICA，基底动脉上段和M1段闭塞中重度卒中（NIHSS10-25）4h内进行溶栓随机血栓切除术IVT组：单纯溶栓组IVT+MT组：溶栓+血栓切除术ICA：颈内动脉rtPA0.9mg/kg研究介绍：一项随机、对照、多中心研究，共纳入法国26个中心414例患者，最终完成研究402例。研究目的是评估对于大动脉阻塞的中重度急性缺血性卒中患者在发病4h内给予IVT/MT是否优于标准IVT治疗。主要终点是3个月的预后良好发生率（mRs0-2）。总人群基线NIHSS平均17.4，M1阻塞发生率为83.1%，两组基线水平相当（高血压、高血脂和糖尿病发生率存在显著性差异，但并未发现对研究结果有显著的相关作用），所有患者均达到发病4h内溶栓，5h内启动血栓切除术，6h内完成血栓切除术。ISC2016研究结果：IVT+MT组神经功能较IVT组获更显著改善9.45.97.74.702468107天3个月IVT组IVT+MT组NIHSS评分79927075808590953个月Barthel指数P=0.001P=0.01P=0.0442.10%53%30%35%40%45%50%55%3个月mRS(0-2)所占比例P=0.0270.5150.5330.500.510.510.520.520.530.530.543个月EQ-5D评分P=0.38ISC2016研究结果：IVT+MT组与IV组不良反应发生风险相当13.10%31.60%1.60%4.40%11.90%27.20%2.20%1.70%0%5%10%15%20%25%30%35%死亡不良反应症状性出血无症状性出血IVT组IVT+MT组P=0.70P=0.33P=0.71P=0.1430天24hISC2016Logistic回归分析：各亚组结果与主要结果一致，IVT+MT较IVT增加患者获益OR值ISC2016结论同时满足下列三个条件的患者中进行桥接治疗（溶栓+机械血栓切除术）优于单独溶栓治疗：在卒中发作6小时内完成因前循环大动脉闭塞所致中重度卒中患者(NIHSS评分10-25）Prof.SergeBracardISC2016JelleDemeestereJohnHunterHospital,Newcastle,Australia研究二简化的8项NIHSS评分用于筛选大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者：初步研究研究介绍：一项回顾性分析，2012/12-2015/8共纳入235例发病在4.5h内的急性卒中患者（平均年龄74岁，51%为女性）。所有患者均使用简化的NIHSS8项进行评分，由有经验的神经血管专家确定是否存在大动脉闭塞。计算灵敏度，特异度，阳性/阴性预测值，并采用标准2*2列表法评估NIHSS8项评分的截点。ISC2016研究目的：简化NIHSS评分是为帮助急救者第一时间评估患者是否可能是大动脉闭塞，为患者赢得宝贵的治疗时间既往研究提示：血管内治疗获益显著（包括大动脉闭塞的患者）血管内治疗越及时，患者临床获益越大ISC2016PrabhakaranJAMA2015简化的8项NIHSS评分表NIHSS8项评分标准1.意识水平0清醒1轻微刺激能唤醒2疼痛刺激才能唤醒3仅有反射性活动或完全无反应2.意识水平提问——月份，年龄0均正确1一项正确或构音困难，语言听不懂2均不正确3.指令——睁眼/闭眼，非瘫痪侧握拳松开（其他一步性的相似指令也OK）0均正确1一项正确2均不正确4.凝视——只测试水平眼球运动0正常1部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常）2被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）5.面瘫——示齿，紧闭眼，皱眉.如果昏迷，检查对疼痛反应的对称性0正常1轻微面瘫(微笑时鼻唇沟变平，不对称）2部分面瘫（下面部完全或几乎完全瘫痪）3完全面瘫（上、下面部完全或几乎完全瘫痪）NIHSS8项评分标准6.上肢运动——坐位时上肢平举90°或仰卧位抬高45°，坚持10秒；鼓励患者，对左侧、右侧上肢分别评分0无下落，坚持10s1下落时不撞击床或其他支持物2试图抵抗重力，但不能维持坐位上肢平举90°或仰卧位抬高45°3不能抵抗重力，肢体快速下落4无运动X不能评估截肢或关节融合，解释________7.语言——阅读或重复单词0正常1轻中度，有些发音不清，但能被理解2言语不清，不能被理解X气管插管或其他物理障碍，解释_____8.忽视——闭眼时自发摸双手、双脚，在双侧视野看手指0正常，未查到异常1对一种感觉或视野的双侧同时刺激忽视或单侧忽视2感觉和视野同时忽视总分依据简化8项NIHSS评分表（IntJStroke.2010Dec;5(6):506-13）用于筛选大动脉闭塞的患者。当NIHSS评分≥6时，NIHSS8项评分与专家评估高度一致性（Kappa系数为0.74）ISC2016研究结果：简化的8项NIHSS评分准确度为0.79AUC=0.83评价指标值灵敏度（SE）0.74特异度（SP）0.84阳性预测值（PPV）0.82阴性预测值（NPV）0.77准确度0.79共纳入235例发病4.5h以内的急性卒中患者，进行简化的NIHSS评分。简化NIHSS评分的评价指标ROC曲线研究结论：简化的NIHSS评分是可行的、快速的可筛选大动脉闭塞急性卒中患者的评分系统ISC2016未来研究方向和局限性局限性依赖于地区的卒中救治系统溶栓治疗的实施情况执行力Prof.JelleDemeestere未来研究方向需要前瞻性研究进一步验证简化的8项NIHSS评分进一步确认患者可以受益明确可以评估的最佳时间和距离目前作为对小部分特殊人群血管内治疗的评估方法，是否可以扩大使用目的ISC2016OnaWuMassachusettsGeneralHospital,Boston,MALeeHSchwammMasschusetteGeneralHospital,Boston,MA研究三：MRWITNESS研究（2期研究）不能明确卒中发生时间的患者使用基于MRI的筛选进行溶栓治疗安全可行ISC2016研究介绍研究设计：一项多中心，开放标签，单臂的2期安全性研究。纳入患者：共纳入2011-2015年10个中心80例患者，71%为觉醒型卒中*患者，平均年龄67岁，所有患者均符合MRI确定的早期卒中指征，最终接受溶栓治疗距“Lastknownwell”平均时间为11.3h，距症状被发现时间：3.85h。研究目的：根据MRI的DPFN+ROI**方法是否可增加卒中早期患者筛查灵敏度根据此方法筛选的觉醒时卒中或不能明确卒中发生时间的患者，接受溶栓治疗的安全性和有效性研究终点：主要终点：症状性颅内出血***（sICH）的发生率低于ECASS3研究****95%CI的上限次要终点：症状性脑水肿，无症状性颅内出血和预后良好（mRs0-1）发生率*觉醒型卒中：是指睡觉时无新发卒中症状,但觉醒后被患者本人或目击者发现有卒中症状的急性脑梗死患者；但因发病时间不确切而容易被忽略，常被排除于溶栓之外**DPFN：MRI检查DWI阳性，FLAIR阴性；ROI：目标区域的定量分析***症状性颅内出血：颅内出血导致NIHSS评分增加4分及以上或导致死亡****ECASS3研究是一项随机双盲对照研究，共纳入821例患者，研究提示发病后3-4.5h内溶栓治疗较安慰剂更显著改善急性缺血性卒中患者的临床预后。ISC2016WernerHackeetal.TheNewEnglandJournalofMedicine.2008.359(13):1317-1329;影像学评估流程及DPFN+ROI筛选方法SIR=损伤区域/正常区域DPFN+ROI筛选方法FLAIR检查阴性阳性SIR1.5SIR≥1.5早期卒中（接受溶栓）非早期卒中符合临床溶栓条件MRI（DPFN+ROI）筛查早期卒中患者症状被发现4.5h内溶栓MRI≤6hCT20-36hMRI30±7天90天mRS评分影像学评估流程SIR评估SIR：计算信号强度比DPFN：MRI检查DWI阳性，FLAIR阴性；ROI：目标区域的定量分析ISC2016研究结果一：对不明发病时间的卒中患者进行DPFN+ROI的MRI筛查方法较单纯DPFN，早期卒中患者数量显著增加FLAIR（-）和FLAIR（+）/SIR1.5两组基线数据无显著性差异（除SIR以外）DPFN+ROI筛选的溶栓（早期卒中）患者数量是仅DPFN筛选的2倍DPFN+ROIDPFN所以，仅用DPFN筛选早期卒中患者进行溶栓治疗的标准过于苛刻，应用DPFN+ROI方法会使更多患者受益ISC2016研究结果二：对基于MRI筛选的不明发病时间的卒中患者进行溶栓治疗，安全性良好MRWITNESS研究ECASS3研究*P值症状性颅内出血#1.25%（0.03-6.80%）5.30%（3.30-7.80%）0.15无症状性颅内出血（24h）26.3%（17.0-37.3%）21.8%（17.9-26.0%）0.05ISC2016主要终点：MRWITNESS研究中症状性颅内出血（sICH）的发生率低于ECASS3研究*95%CI的上限备注-次要终点：MRWITNESS研究症状性颅内水肿发生仅1例MRWITNESS研究与ECASS3研究颅内出血发生率对比研究结果三：对基于MRI筛选的不明发病时间的卒中患者进行溶栓治疗，有效改善90天临床预后评价指标具体数值Barthel指数95（75-100）溶栓前mRS0-1的患者（69例，86%）90天预后良好（mRS0-1）发生率43.5%死亡率8.8%所有患者平均mRS评分获显著改善入院4（2-4），30d3（1-4），90d2（1-3）Lancet2014JAMAeurology2013NEnglJMed2008均在症状发生后3-4.5h后溶栓距“Lastknownwell”平均时间11.3h溶栓90天临床预后与其他相似研究的对比，预后良好发生率相当mRS0-1mRS2-6ISC2016Logistic回归分析：90天预后良好和24h无症状性出血的影响因素未校正的OR（95%C