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中国医院护理行政挑战与改良李庆功RN.MHS/MHA.CPHRM医院风险管理及品质改良项目总监医疗行政管理培训及项目设计师美国医疗行政管理硕士美国医疗服务风险管理协会会员版权所有护士为什么厌倦护理：双因素理论的阐释厌倦：工作不满意因素喜欢：工作满意因素护理专业化程度护理行政管理护士个人安全医院规章制度与护士长关系护理工作条件同事关系工资专业成就地位或声望工作特性责任晋升成长护理行政管理：通过改变而改良•我们能改变什么？从一则微博说起3岁女童输液没扎中血管母亲用废针头扎伤护士：6月2日，北海市人民医院一名护士在给一名3岁女童输液时，拿起针头却没扎中血管，家长对此十分恼怒，竟随手拿起使用过的针头，刺向护士的手背。医院方面表示不愿私了，希望通过法律程序解决此事。护士遭打骂：我们能改变什么？问题解决策略护士医院医院行动举例民众教育：理性与责任X√X√呼吁/磋商改良静脉输液工作环境X√投资确保足够的护理人员编制XX√增聘优质护士面带微笑X√X√关怀举措及时有效满足患者需要X√√改良临床管理护患沟通技能的正式培训X√提供培训资源两名护士实施静脉穿刺√√规章制度医院设儿童静脉输液专职护士X√政策及操作规程提高静脉穿刺技能X√√强化模拟训练工作繁忙，病人嫌我效率低-我们能改变什么？一名护士的博文：住院病人有什么症状给大夫说了，大夫开了什么药把医嘱拿给护士，病人或家属就尾追护士索要药。护士回答很快就会去药房取，请回病房耐心等待，到时会把药送给病人。病人回去了，过了几分钟又来了，问药取回来了没？回答同前。再过几分钟病人又回来要，有些病人会埋怨护士效率低，医嘱一分钟就开好了，为什么护士这么慢没把药取回来~~~工作繁忙，病人嫌我效率低-我们能改变什么？一名护士的博文：从医嘱变为药的流程是这样的：医嘱开出来→主班护士转抄医嘱在口服药单上并建好该病人的服药卡→两名护士核对医嘱与服药单、服药卡→将医嘱录入电脑→两名护士核对确定无误→经处理将领药信息传递给药房→主班护士去药房领取药品→两名护士确认取药无误→将药品按照服药卡分发给患者→再次核对无误。工作繁忙，病人嫌我效率低-我们能改变什么？一名护士的博文：而且一个病房70位病人，我们不可能看见一个医嘱就往药房跑一趟吧，总得一波一波地处理吧。我们整这么一大套不是吃饱了没事做，我们是为了严格的预防差错事故的发生。我们所能做的就是一边耐心的一遍又一遍解释的同时，一边在不出错的前提下尽快处理完医嘱。在一大群病人及家属的不断询问中保持清醒的头脑严格执行医嘱，哎！不易啊！耗时且制造问题的护理工作流程从医嘱变为药品的工作流程EMR价值安全风险1医嘱开立于医嘱本X2主班护士转抄医嘱于口服药单X3主班护士填写患者服药卡X4两名护士核对医嘱、服药单和服药卡X5将医嘱录入电脑X6两名护士核对确认无误X7将领药信息传递给药房√8主班护士去药房领取药品X9两名护士确认取药无误X10将药品按照服药卡分发给患者X11再次核对无误X医院配药中心住院患者单位剂量药品分发系统流程图录入电脑药师核对技师摆药：按清单药师配发药师审核及批准电脑生成摆药清单医师开药送达病区护士审查：给药前护士给药耗时且制造问题的护理工作流程从医嘱变为药品的工作流程EMR价值安全风险1医嘱开立于医嘱本√给药安全最大化失误风险最小化给药护理工作流程简化电子医疗记录效能最大化安全效率患者满意度提高10将药品按照服药卡分发给患者√11实施给药记录√我们能够立即改变的事情可能误认为药品随手可得。不了解医院的组织结构和工作流程。可能急切用药缓解病痛。可能迫切需要知道究竟开了什么药。可能担心药品很贵。我们回答“很快就会去药房取”。病人回去了，为什么过了几分钟又回来了？回答要客观，不能一味迁就患者的急切心情。不要承诺我们做不到的事情。微博录：信息发布-我们能改变什么？在今天的新生儿院感会议上，讲课的专家都说，从没考虑过让自己的后代从事医学这一行，身边的同事的确没有孩子是学医的，难得一位读了4年医学的孩子，因为实习的时候看到带教老师辛苦抢救了一晚，最后病人还是死了，换来的却是家属的一巴掌，这一巴掌也把这孩子煽到美国读MBA了。一次我上中班给病人拔针，他要求要一块纱布。我答应后转身就忘了。中午实在是很忙，我当时忙得团团转，根本停不下来。那病人七十多岁，跑到护士站对我怒吼辱骂，说的话真是不堪入耳，我刚开始实习不懂得忍让，顶了一句嘴，他便要打我。真是苦不堪言。微博录：信息回应-我们能改变什么？现在的病人很难对付！医患关系越来越严峻…不过也是要分人的…真的这么辛苦吗?我担心我不能对一些事容忍。我也是实习生，这点值得注意。快要去实习了，有点恐惧感！护士就是侍候人的！现在护理这行挺难得！让那些打医生护士的和那些叫嚣“该打”的后代去学医吧！做护士要有承受力，上受领导压制，下受病人及家属的欺凌，左右都不是人。有没有说一句“对不起”？有没有立即提供一块纱布？例#3：迎接频繁的外部检查-我们能改变什么？无效造假中国护士的历史性挑战：服务难度空前增大社区民众更聪明更劳累更敏感更脆弱更易怒要求更多要求更高要求苛刻人类健康环境护理护理管理的背景关系护理管理的背景关系面对困难或挑战：我推荐的座右铭在现有的起点上利用现有的条件做你能做的事情上帝赐给我们一份宁静接受我们不能改变的事情上帝赐给我们一份勇气改变我们能够改变的事情上帝赐给我们一份智慧用来识别事情之间的差异面对困难或挑战：我们应当怎样做？中国护理的现实困扰：我们能做什么？护理专业缺陷护理人员短缺患者安全危机护理管理偏差护士身心危机护患关系危机护理行政管理的改良建议•减少护士不满，增进患者安全1.护理人力资源管理组织使命：病人安全第一！增加护士聘用；减少护士流失：严控临床护士调离病区！严控临床护士提前退休！减少/杜绝编外护士。提供护士工作效率。上海某医院某科室护士的平均年龄只有24岁护士短缺：护理管理的巨大挑战InternationalNursesDay2006:SafeStaffingSavesLives.护士压力：病人安全的不祥之兆护士短缺的严重后果：临床任务不堪重负护理工作节奏难度负荷数量干扰护士短缺的严重后果：患者需要不能满足护理工作节奏难度负荷数量干扰匆忙行事必须同时处理太多事情注意力被分散情绪不安遗忘病人交谈以提供安慰和指导健康教育、护理记录测量生命体征、回应病人的床头呼叫给药、更衣、翻身、移动病人、皮肤和背部护理护士表情难看易激惹遗忘推迟护士短缺的严重后果：侵蚀护士身心损害匆忙行事必须同时处理太多事情注意力被分散情绪不安遗忘病人交谈以提供安慰和指导健康教育、护理记录测量生命体征、回应病人的床头呼叫给药、更衣、翻身、移动病人、皮肤和背部护理遗忘推迟差错疏忽错误苦恼负罪焦虑2.取消罚款某市二甲以上70所医院流失了3200多名护士占总量的12.8%想改行的占39.28%一名不受尊重的护士怎么可能发自内心地尊重病人一天工作下来差不多要走10公里路耳朵里塞进上百句埋怨一天9元护理费不及发廊洗头钱经常偷哭的护士，怎么会有真诚的微笑与关爱？罚款依据是否合理/必要？关爱：护理之魂3.调整在职考试内容，取消护理操作竞赛•护理规范化培训率100％......•三基三严究竟意味着什么？•频繁考试/经济处罚/怨声载道......•我在考试中老去......美国医院病人安全培训年度安排：举例月份病人安全专题讲座的主题一月病人安全引论和全国病人安全目标二月可报告的病人安全事故及其它临床异常事件三月病人束缚措施的正确应用四月病人用药安全五月病人输血安全六月病人教育七月避免错误的手术病人、部位、体测和操作过程八月感染控制与手部卫生九月临床报警十月安保问题十一月环境危害因素十二月跌倒损伤的预防4.检讨/优化护理质量检查及护理查房我为什么做这件事？我这样做对病人有好处吗？我为什么以这种方式做这件事？还有没有其它更好的方法？是以病人为中心？还是以“上级”为中心？还是以“标准”为中心？什么标准？取消完全无关于患者安全和患者服务品质的检查项目图片对比：您看到什么？有效率吗？有效果吗？图片对比：您看到什么？有美观没效果没效率思考问题：我们的护理管理有效吗？护理质量检查及护理查房效率效果舒适满意康复工作任务#1工作任务#2工作任务#3工作任务#4工作任务#5工作任务#6工作任务#7还有没有其它更好的方法？安全5.取消自理患者的生活护理零陪护病房争辩与辞职好像一夜之间，中国护士陷入了空前的职业痛苦的深渊6.降低护理工作复杂性：病室设计减少护理用品被携带放置地点的变异性改良病室设计：安全与效率改良病室设计：护理主任的决策参与机会我国医院委员会包括：医院伦理委员会医院财经管理委员会医疗质量管理委员会药品采购委员会医院设备管理委员会病案质量管理委员会临床输血管理委员会医院感染管理委员会医院药事管理委员会医院基建委员会护理主任7.降低护理工作复杂性：表单设计取消没有病人结果改良价值的记录要求打钩签名，减少汉字书写使用广泛认可的缩写词DocumentationatthePointofCare8.努力减少非专业工作病房护理单元医院配药中心HospitalsshouldusecommerciallyavailablepremixedintravenoussolutionswhereverpossibleUnit-DoseDrugDistributionSystems配药配药如何识别非专业护理工作经常做与护理无关的杂事：如何解决问题？1.观察记录：每天各班次护士都做些什么事情？2.任务界定：哪些事情与护理无关？3.列表汇总：识别与护理无关的杂事，最好有耗时数据。4.解决方案：是否需要改良工作流程？可否安排其他工作人员完成任务？能不能不做？能不能雇佣护士助理（护工）？患者亲属能不能代劳？是不是医师应当做的事情？是否需要购买设备或使用新技术？怎样减轻护士工作负担？护士不愿意做的工作：举例责任转移：举例药品转送药房或技术利用病室消毒清洁工床单位整理清洁工算账催款住院处送取检查化验标本及报告单护士助理送取病房用物护士助理或病房合理设计/配置生活护理护士助理接送患者护士助理（患者生命体征稳定）到后勤部门领东西、洗白大衣护士助理或后勤部门负责取送做病历护士助理或技术利用其它的物品清洗、消毒等工作护士助理9.扩大门诊护士职责范围门诊护理：有价值的辅助工作收集患者的基本信息测量并记录生命体征测量并记录身高及体重询问和记录药物过敏史询问和记录家庭用药维持候诊秩序有效导医服务满足患者需要11.营造关爱护士的组织文化医院是否具备护士的支持系统？打骂护士犯法，可是有谁为我们说话，哪次被打不是不了了之，搞不好医院还要让你把事情化小了去解决，到最后怎么样，我还有个同事被打以后又赔钱又道歉，原因就是被打的时候挡了一下。高度孤立无援。医院总帮医生/护士？错！有人投诉，不问青红皂白先打50大板。毒性护士长问题。改良护士节庆活动：如何借机关爱护士？英国：InternationalNursesDay2013临床护士+护理学生联谊茶话会：护理专业问题讨论张贴海报：购物中心、餐厅、门厅。邀请媒体参与护士节主题宣传。邀请护理学生到医院参观。庆祝运动会：医生和护士之间的网球比赛......邀请社区居民观看......12.识别缺陷护理实务，建立举报工作程序一旦发觉某一工作同事的实践活动有缺陷或不符合专业标准，护士必须进入一种警觉和谨慎状态，采取必要的行动保护病人的安全。确保有问题的工作同事获得适当的协助或治疗，帮助他们得到公正的组织处理与司法裁决。思考问题：我们能够为“做错事”的护士提供什么指导和帮助？高度警惕和举报那些：不胜任、不道德、不合法的实务；在个人身心有缺陷的情况下所提供的健康服务活动。采取相应的管理措施：尊重安全提醒安慰鼓励工作调整帮助解决实际问题心理咨询服务没睡醒的护士陷入情感纠纷的护士SleepyDoct