4职业环境与健康(第3部分)(第8版)

卫生学牛侨山西医科大学全国高等医药院校五年制本科临床医学专业第八轮规划教材第四章职业环境与健康第三节生产性粉尘与职业性肺部疾患一、生产性粉尘（一）概念在生产过程中产生并能较长时间悬浮在生产环境空气中的固体微粒，可致多种职业性肺部疾患，是威胁职业人群健康的重要职业有害因素。一、生产性粉尘（二）来源固体物质的粉碎粉末状物质的加工纳米材料的制备与生产皮毛及纺织业的原料处理物质的不完全燃烧物质在加热过程中产生的蒸气在空气中凝集粉尘作业打眼隧道开凿粉尘作业矿石粉碎水泥搬运粉尘作业采煤作业粉尘作业喷涂作业金属削磨粉尘作业电焊烟尘粉尘行业－水泥厂粉尘行业－采石场（三）生产性粉尘的分类1.无机粉尘（1）矿物性粉尘：石英、石棉、滑石、煤尘等（2）金属性粉尘：铝、铅、锰、锌、铁、锡等及其氧化物（3）人工无机粉尘：水泥、玻璃纤维、金刚砂等一、生产性粉尘（三）生产性粉尘的分类2.有机粉尘（1）动物性粉尘：皮毛、丝等（2）植物性粉尘：棉、麻、谷物、甘蔗、木、茶尘等（3）人工有机粉尘：合成染料、合成树脂、合成纤维、合成橡胶等3.混合性粉尘（多见）煤矽尘、电焊烟尘等一、生产性粉尘（四）粉尘的理化特性及卫生学意义1．化学组成化学成分决定的危害性质一、生产性粉尘2．粉尘分散度（1）定义物质被粉碎的程度，以粉尘粒子直径大小（μm）的数量或质量组成百分比来表示。（2）卫生学意义1）分散度越高，比表面积越大，生物活性越高，危害越大；2）分散度越高，沉降速度越慢，越易被人体吸入；3）尘分散度与其在呼吸道中的阻留部位有关；一、生产性粉尘不同直径的粉尘粒子在呼吸道中的阻留呼吸性粉尘15μm－可吸入性粉尘15μm－非吸入性粉尘上呼吸道支气管细支气管肺泡10～15μm5～10μm5μm气管一、生产性粉尘3.粉尘浓度和接尘时间浓度和接尘时间与危害程度呈正相关一、生产性粉尘4．其他理化特性粉尘密度影响沉降速度。硬度溶解度荷电性影响沉降速度和在呼吸道中阻留以及被吞噬的速度。爆炸性粉尘爆炸浓度煤尘35g/m3面粉、铝、硫磺7g/m3糖10.3g/m3一、生产性粉尘（五）生产性粉尘对健康的影响1．生产性粉尘在呼吸道的阻留和清除（1）阻留机制撞击截留重力沉积静电沉积布朗运动一、生产性粉尘（2）防御和清除机制呼吸道特殊的解剖结构粘液－纤毛系统肺泡巨噬细胞的吞噬作用一、生产性粉尘2．粉尘所致疾患（1）局部刺激作用：上呼吸道、皮肤、粘膜、眼角膜等。（2）呼吸系统疾患尘肺（pneumoconiosis）粉尘沉着症急、慢性中毒有机粉尘引起的肺部病变：棉尘病、职业性变态反应性肺泡炎等呼吸系统肿瘤粉尘性支气管炎、肺炎、支气管哮喘等（3）急慢性中毒一、生产性粉尘3．尘肺（pneumoconiosis）定义：由于长期吸入生产性粉尘并有粉尘在肺内阻留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。特征：肺内粉尘阻留伴胶原纤维增生，肺泡结构永久性破坏。煤工的尘肺标本一、生产性粉尘分类（按病因）矽肺：矽尘（游离SiO2含量10％）硅酸盐肺：结合SiO2（石棉、滑石、云母等）炭尘肺：煤、炭黑、石墨、活性碳等混合性尘肺：游离SiO2和其它粉尘的混合尘其它尘肺：铝、电焊烟等12种法定尘肺（2002年职业病目录）矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、碳黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺。一、生产性粉尘（六）粉尘危害控制八字方针：革水密风管护教查一、生产性粉尘1．法律措施（1）《中华人民共和国职业病防治法》（2002，全国人大常委会）（2）《中华人民共和国尘肺病防治条例》（1987，国务院）（3）《工业企业设计卫生标准》（GBZ1-2002）（4）《工作场所有害因素职业接触限值》（GBZ2-2002）（5）其它法规规章一、生产性粉尘2．组织措施（1）加强领导和宣传教育（2）加强防尘设备的管理和维修3．技术措施（1）技术改革（2）湿式作业（水）（3）密闭尘源（4）通风除尘一、生产性粉尘除尘的设备技术除尘设备通风除尘（木工车间）湿式除尘器密闭式喷砂湿式球磨机4．卫生保健措施（1）粉尘浓度监测和健康检查（2）个体防护查一、生产性粉尘个体防尘用品送风防尘头盔送风防尘头罩防尘口罩呼吸防护器护二、矽肺（silicosis）概念：是由于在生产过程中长期吸入游离二氧化硅含量较高的粉尘而引起的以肺组织纤维化为主的疾病。1.游离二氧化硅含量和类型含游离SiO210％以上，以石英（游离SiO2达99％）为代表游离SiO2含量越高，致病能力越强游离SiO2晶体结构不同，致病能力也不同结晶型（如石英）隐晶型（如玛瑙）无定型（如硅藻土）磷石英方石英石英柯石英超石英石英玛瑙硅藻土（一）影响矽肺发生的因素2.肺内粉尘蓄积量粉尘浓度分散度接尘时间防护措施3.个体素质4.联合作用（一）影响矽肺发生的因素（二）矽肺的发病机制1．尘细胞的损伤和死亡（1）巨噬细胞吞噬→崩解死亡→尘粒被再吞噬→崩解是发病的首要因素（2）巨噬细胞崩解死亡机制硅烷醇基团损伤细胞膜脂质过氧化2．胶原纤维的增生和矽结节形成（1）Ⅰ型上皮细胞损伤超过Ⅱ型细胞修复能力，肺间质裸露，在生物活性物质的刺激下，产生大量胶原纤维。（2）胶原纤维的产生为矽结节的形成提供了物质条件。（3）细胞因子网络调控纤维化进程。（4）免疫反应参与矽结节的形成。（二）矽肺的发病机制石英尘机械刺激巨噬细胞增生吞噬作用尘细胞化学毒性免疫反应成纤维因子…..…..….同心圆样玻变（二）矽肺的发病机制（三）矽肺的病理改变-肉眼观察肺表面黑色炭末沉着，见多个矽结节矽结节呈青灰色，有陶瓷样光泽，部分结节融合胸膜下见多个矽结节（三）矽肺的病理改变-矽结节典型的矽结节，中间淡红色为增生的胶原纤维正常肺的呼吸部分：包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。（三）矽肺的病理改变-矽结节典型葱皮样结节，中央无细胞成分，旁侧有一血管。石粉厂磨粉工14年。（三）矽肺的病理改变-弥漫性纤维化肺间质明显纤维化，血管周围组织增加，肺泡腔狭窄。石粉厂装料工12年。肺间质和肺泡重度纤维化，胶原纤维大量形成，肺上皮细胞增生。矿山掘进工6年。（三）矽肺的病理改变-团块型病变融合团块，组织结构为大量纵横交错的变形胶原纤维，淋巴细胞浸润，肺泡毁损。VG染色。石工21年。（三）矽肺的病理改变-矽结核结节肺内不整形结节（低倍），中央干酪样坏死，周围纤维化及少数多核巨细胞（矽结核结节）。铸造工17年。（四）临床表现(1)症状体征无特异性，症状的多少和轻重与病情不一定呈平行关系。(2)肺功能改变早期肺功能多正常，晚期以混合性通气功能障碍多见。（四）临床表现(3)X线胸片表现－矽肺诊断、判断病情进展和评价治疗效果的客观依据小阴影和大阴影肺门改变肺纹理改变胸膜改变肺气肿矽肺的X线胸片表现小阴影和大阴影阴影类型X线表现病理基础小阴影(10mm)圆形小阴影p(1.5mm)q(1.5-3.0mm)r(3.0-10mm)圆形或近圆形，边缘整齐或不整齐，早期多分布在两肺中、下肺区，密集度低，随病情进展，直径增大，密集度增加，波及上肺区若干个矽结节的重叠影不规则小阴影s(1.5mm)t(1.5-3.0mm)u(3.0-10mm)粗细、长短、形态不一的致密阴影，可互不相连，也可呈网状或蜂窝状肺间质弥漫性纤维化大阴影(10mm)多分布于两侧上肺区，对称，呈八字形，周围一般有带状灶周性肺气肿团块型纤维化病变矽肺的并发症肺结核：是矽肺最常见，最主要的并发症。矽肺合并核有以下特点：发展迅速：大量的巨噬细胞死亡，全身免疫机能下降，粉尘增加了结核杆菌的毒力和活力。疗效不好、愈后差。诊断困难肺心病肺炎自发性气胸（五）矽肺的诊断根据《尘肺病诊断标准》（GBZ70-2009），诊断依据包括：含游离SiO2粉尘接触史职业卫生调查资料质量合格的高仟伏摄像后前位X线胸片临床表现实验室检查（五）矽肺的诊断诊断分期观察对象壹期矽肺贰期矽肺叁期矽肺（六）矽肺的治疗与处理•一经诊断，即调离接尘岗位•采取综合措施治疗（药物、营养、锻炼等）•大容量肺泡灌洗术三、煤工尘肺（一）概念煤工尘肺（coalworker’spneumoconiosis，CWP）是煤矿粉尘作业工人所患尘肺的总称。在煤矿开采过程中，工人因从事工种不同，可分别接触煤尘、煤矽尘和矽尘，长期高浓度接触上述粉尘均可致肺组织弥漫性纤维化。分类矽肺煤肺煤矽肺三、煤工尘肺（二）主要接触机会掘进、采煤工种选煤、煤炭装卸等工种三、煤工尘肺影响煤工尘肺的主要因素开采方式不同井下开采工作面的粉尘浓度和粉尘分散度均高于露天煤矿，尘肺发病率也高于露天煤矿不同煤种无烟煤最强，烟煤次之，褐煤较弱三、煤工尘肺（三）病理改变煤斑（煤尘灶）：是煤工尘肺最常见的原发性特征性病变，也是病理诊断的基础指标。灶周肺气肿：局限性肺气肿小叶中心性肺气肿煤矽结节弥漫性纤维化大块纤维化：是晚期煤工尘肺表现之一。三、煤工尘肺（四）临床表现症状和体征：患者早期一般无症状，当病变进展，特别是发展为大块纤维化或合并感染时，才会出现呼吸系统症状和体征，如气短、胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰等。X线胸片影像：圆形小阴影不规则形小阴影大阴影三、煤工尘肺（五）诊断和治疗诊断原则同矽肺，按照《尘肺病诊断标准》进行目前尚无有效治疗方法，主要采取对症治疗，增强抵抗力和防治并发症三、煤工尘肺四、硅酸盐肺硅酸盐是由二氧化硅、金属氧化物和结合水组成的矿物。天然硅酸盐：石棉、滑石、云母等人造硅酸盐：玻璃纤维、水泥等纤维状（纵横径之比3︰1）如石棉、玻璃纤维。直径3μm，长度≥5μm—可吸入性纤维非纤维状如水泥、云母、高岭土、桎石石棉滑石云母玻璃纤维定义‏长期吸入硅酸盐尘所致的尘肺统称为硅‏酸盐肺，现行职业病目录中包括石棉肺、滑‏石尘肺、云母尘肺和水泥尘肺四、硅酸盐肺硅酸盐肺特点1.病理改变主要为弥漫性间质纤维化，组织切片中可见含铁小体。2.X线片以不规则小阴影为主。3.自觉症状和体征常较明显。4.多合并气管炎、肺部感染和胸膜炎，合并肺结核较矽肺低。四、硅酸盐肺石棉肺1．石棉蛇纹石和闪石类硅酸盐矿物的总称。蛇纹石－质地柔软，具可织性，如温石棉。闪石类－直硬而脆，包括青石棉、铁石棉、直闪石、透闪石、阳起石、角闪石。石棉制品广泛用于保温、绝缘以及各种耐磨、耐热等材料。石棉不但可以引起肺组织纤维化，且可引起胸膜和腹膜恶性间皮瘤和肺癌，是确认的致癌物。石棉制品石棉布石棉刹车片石棉绳石棉板石棉水泥瓦2．主要接触石棉的作业石棉矿石棉加工厂石棉制品厂保温、耐火材料的制造维修旧建筑物拆除及其它石棉制品的检修、拆除移除石棉防火材料石棉梳纺车间石棉瓦厂石棉肺3．石棉纤维的吸入与转归较长的石棉纤维被鼻毛所阻留。柔软而弯曲的温石棉纤维易在细支气管以上沉积。进入肺泡的石棉纤维长度大多小于3m。直而硬的青、铁石棉纤维可穿透肺组织。石棉肺4．石棉的致病机制纤维刺激学说细胞毒性学说5．病理改变弥漫性间质纤维化是基本病理改变胸膜增生性改变，表现有胸膜增厚和胸膜斑有无石棉肺结节性改变，国内外意见不一致石棉小体形成，有时称为“含铁小体”石棉肺两肺胸膜胼胝样肥厚，肺肿胀，表面可见肋骨压痕。石棉肺石棉肺：双肺胸膜高度纤维性肥厚上．下叶肺组织纤维化。胸膜斑石棉肺图中央可见典型石棉小体，两端肥大，呈分节状石棉肺增生的纤维组织内的小气道末端见石棉小体。石棉肺6．临床表现（1）症状：主要表现为咳嗽和呼吸困难，自觉症状出现较矽肺早。（2）体征：双侧下肺区在吸气期间可闻及捻发音是其特征性体征。（3）肺功能改变：肺活量进行性降低，出现早。石棉肺6．临床表现（4）X线表现：不规则小阴影和胸膜改变不规则小阴影是主要X线表现，也是石棉肺诊断主要依据。胸膜改变包括胸膜增厚、胸膜斑和胸膜钙化。（5）并发症肺感染、肺心病、肺气肿、癌症。石棉肺7．诊断和治疗诊断原则同矽肺，按照《尘肺病诊断标准》进行。目前尚无有效治疗方法，主要采取对症治疗，增强抵抗力和防治