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第二部分骨髓移植病房工作手册一．常规日程安排1．每周常规安排周一：上午，所长查房周二：上午，主任医师查房周三：1pm-4pm，新病人计划讨论周四：上午，主任医师查房。下午，骨髓移植门诊周五：1pm-4pm，读书报告会或结合重病患者的专题讨论会或大会诊。（由住院总安排）周六：上午，主任医师查房。周日：2．每日常规安排8Am-8.15Am：交班会，全体医护人员参加。8.15Am-9.15Am：各级医师查房。9.15Am-10.30Am：开出当日医嘱，电话通知血库当日需单采血小板的患者，送配血单到血库，预约次日献血员。12N-1Pm：休息。1Pm-2Pm：住院医师查房。3Pm-4Pm：检查或追询化验报告单并粘贴，写病程记录。4Pm-5Pm：主治医师与住院医师查房，开出次日特殊医嘱或化验申请单。7Pm-8Pm：值班医师巡视病房全体患者。10Pm-10.30Pm：值班医师巡视病情不稳定的患者。二．各级医师职责1、住院医师1、值班时间：⑴、周1-周5：8Am-5Pm。周6：8Am-3Pm。如非患者的原因，不得离开病房。下班前写所负责的患者的交班报告，对重病患者，应向8-6班医师或夜班医师交班。⑵、8-6班：由住院医师轮流值班。时间为8Am-6Pm。在5-6Pm期间，负责骨髓移植病房全部患者的病情观察及处理。对病情变化的患者，写交班报告，并向夜班医师口头交班。⑶、一线夜班及周日班：负责骨髓移植病房全部患者的病情观察及处理。如有病情变化，及时向二线值班医师汇报。详细写抢救记录。如有死亡患者，填写死亡记录及死亡通知书。值班时间不得离开病房。⑷、周1-周5夜班：8AM至处理完所负责患者的事务及医嘱后休息。6PM至次日处理完所负责患者的事务及医嘱，向主治医师交代后休息。⑸、周6夜班：6PM至次日处理完病房事务、医嘱，向周日白班医师交班后休息。离开前写BMT病房全部患者的交班报告后离开。⑹、周日白班：8AM-6PM。并向夜班医师交班。如周一无负责患者的采髓手术或照射，补休一天。如有上述情况，由主治医师决定补休时间。⑺、周日夜班：6PM至次日处理完所负责的事务及医嘱后离开休息。2、对所负责患者的职责：⑴、完成入院时详细全面的大病历，及全部表格的填写。如用Cy观察表、用药、化验项目记录表、出院小结表、中国骨髓移植登记表、用MoAb或rhGM-CSF观察表、病程记录、身体测量表、上级医师查房记录等。⑵、与主治医师一道，共同完成患者的身体测量，照射及采髓手术。⑶、每日查房至少3次。上午、下午、下班前各1次。危重患者多次或床旁监护。及时向主治医师汇报。⑷、用Cy、照射期，骨髓移植后3个月内，每日至少记病程记录1次。如危重患者随时记录。⑸、完成患者每日常规医嘱及上级医师医嘱，及日常事务：如询问标本采集否、化验申请单、报告单粘贴等。⑹、负责腰穿、骨穿、血常规等操作。3、在负责患者的住院医师休息时，负责同一患者的主治医师应负责观察患者的病情、病情变化记录以及上级医师医嘱。2、主治医师1、值班时间⑴、正常班：周1-周6：8Am-6Pm，如所负责的患者病情稳定，可向负责的住院医师交代，留下电话号码后去图书馆查阅资料。如非患者的原因，不得离开医院。⑵、二线夜班及周日白班：由血研所主治医师轮流值班。负责17-18病房全部患者病情变化的处理。如有难以处理的事务，向上级医师汇报。⑶、周1-周5夜班：8Am-次日处理完所负责患者的医嘱、事务后离开病房休息。⑷、周6夜班：8Am至处理完所负责的医嘱、事务后休息。⑸、周日白班：8Am-6Pm。下周一处理完所负责的医嘱及事务后休息。如有照射、采髓手术，另找时间补休。⑹、周日夜班：6Pm至次日处理完所负责的医嘱及事务后休息。2、对所负责患者的职责⑴、完成国际骨髓移植登记表的填写。⑵、负责患者的身体测量，全身照射及采髓手术。⑶、每日至少查房2次，上午、下班前各1次。危重患者多次或床旁监护。⑷、负责患者的一切医嘱及事务。入院时写出患者详细的日程安排及处理计划。有难以处理的事务，及时向上级医师汇报。⑸、与负责的主任医师一起，与家属、患者谈话。⑹、负责采髓手术及全身照射。三．预处理阶段（一）、受者检查常规1．向患者及家属单位负责交代骨髓移植的合理性，与其他治疗比较的优越性，骨髓移植的经过，主要合并症及预后，希望患者树立战胜疾病的信心。手术签字。2．详细全面病史及体检，尤应注意：1).诊断及分期，有无中枢神经系统及其他髓外白血病，诊断时白细胞计数2）出血史3）治疗经过，详细用药及反应，放疗史。4）输血史，有无过敏，输血小板后血小板不升史。5）过敏，手术、外伤史，药物、毒物接触史。6）结核史。7）其他疾病，肝、肾、肺、心、中枢神经系统疾病。8）精神、意志状态制定。3．组织配型HLA血清学配型，必要时基因配型。MLC4．ABO血型、血型抗体滴度及其他红细胞血型和同功酶。5．确定供者植入的标志，如无特异标志，作限制性片段长度多态性检查。6．请口腔科（骨髓移植三周前）、五官科、外科会诊，尽可能去除感染灶。7．血常规+BPC+RC8．ESR9．尿Rt10、大便常规+OB11、生化20+电解质12、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定。13、病毒学检查：乙肝二对半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。14、咽、痰、尿、便细菌和霉菌培养。15、血气分析16、胸片、肺功能检查17、心电图、超声心动图（必要时请心内科会诊）。18、B超肝、脾、肾等。19、骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分析（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）20、血淋巴细胞亚群分析（T、B、祖细胞标志）21、急性白血病：脑脊液常规、生化、压力测定22、如为男性无孩子患者，可储存精子。23、身体测量：姓名、性别、诊断、身高、体重、体表测量面积（注明日期）、前后径：头颅、颈部、肩部（肩关节水平、胸骨角水平）、胸部（乳头水平）、腹部（脐水平）、髋关节（髂前上棘水平、股骨粗隆水平）、漆关节、踝关节。（二）、骨髓移植供者常规、处理1．详细病史询问及体检：免疫、住院、手术、妊产、过敏，心、肺、肝、肾、血液、精神、传染病史。2．HLA配型、MLC反应。3．血Rt+BPC+RC4．ABO血型及抗体滴度、其他红细胞血型。5．ESR。6．尿常规7．便常规+OB8．生化20+电解质9．病毒学检查：乙肝二对半、丙肝抗体、HIV抗体、抗CMV-IgG和IgM。10骨髓细胞学检查和染色体检查11.凝血象检查，出血时间。12.ECG13.胸片。14.如无特异性植入标志作限制性片段长度多态性检查。15.循环采血（骨髓移植前3周与血站联系）。16.心理安慰。17.安排住院（三）、白血病患者Allo-BMT标准预处理常规1．预处理常规日程安排A方案B方案-12日开始肠道消毒-11日试照70cGy-10日药浴-9日维持输液-8日维持输液-7日维持输液-6日开始别嘌呤醇-5日Cy1.8g/m2-4日Cy1.8g/m2-3日MeCCNU200mg/m2-2日维持输液-1日全身照射，开始CSA，停别嘌呤醇0日骨髓输注-12日开始肠道消毒-11日开始别嘌呤醇-10日HU2g/m2.12h-9日Ara-C2mg/m2.dCI-8日Bu1mg/kg.6h-7日Bu1mg/kg.6h-6日Bu1mg/kg.6h-5日Cy1.8g/m2-4日Cy1.8g/m2-3日MeCCNU200mg/m2-2日维持输液-1日维持输液0日骨髓输注2．具体安排-12日：1）、进消毒饮食（饮食经高压消毒后即食用，水果用洗必泰浸泡后洗净去皮食用），持续至出洁净室。2）、肠道消毒持续至出洁净室灭滴灵0.2TidSMZCO2#Bid多粘菌素E100万uTid×3d，然后qd3）、1：2000洗必泰/嗽口qid持续至出洁净室3%苏打水/4）、大小便后清洗，涂抹碘仿油膏，持续至出洁净室5）、1%氯霉素眼水点眼Tid持续至出洁净室0.5%利福平眼水点眼Tid持续至出洁净室6）、洗澡。7）、通知护士长及普外科住院总中心静脉插管时间。8）、通知护士长药浴时间。-11日：1）、同家属及单位负责人开会，手术签字。2）、试照70rad（提前3-4天通知放疗科试照时间）。3）、通知放疗科及护士长正式全身照射时间。-10日：1）、查血Rt+BPC+RC。2）、药浴进洁净室。3）、中心静脉插管4）、输液：10%GS250ml/ivgttBid氧哌嗪青霉素6g/10%GS250ml/ivgttBid先锋霉素Ⅳ2g/5%GNS500ml/ivgttqdVitC2g/肝太乐0.4/(或iv小壶)15%KCl10ml/5)、插管后即刻：10%GS250ml/ivgtt复达欣2g/-9日：输液：10%GS250ml/ivgttBid氧哌嗪青霉素6g/10%GS250ml/ivgttBid先锋霉素Ⅳ2g/5%GNS500ml/ivgttqdVitC2g/肝太乐0.4/(或iv小壶)15%KCl10ml/-8日：输液：10%GS250ml/ivgttBid氧哌嗪青霉素6g/10%GS250ml/ivgttBid先锋霉素Ⅳ2g/5%GNS500ml/ivgttqdVitC2g/肝太乐0.4/(或iv小壶)15%KCl10ml/-7日：输液：-6日：1、生化，电解质2、尿Rt。3、血Rt+BPC+RC。4、免疫球蛋白测定5、咽、痰细菌和霉菌培养。6、ECG。7、准备导尿包及膀胱冲洗物品。8、送手术单至手术室。9、别嘌呤醇o.1Tid-6d至-1d10、输液：10%GS250ml/ivgttBid新青霉素Ⅱ5g/10%GS250ml/ivgttBid羟氨苄霉素5g/5%GNS500ml/ivgttqdVitC2g/肝太乐0.4/(或iv小壶)15%KCl10ml/11、通知医务科消毒车的时间（提前2天）。-5日：1、Cy1.8g/m22、液体总量3000ml/m2.d(糖：盐=1:1)。3、5%NaHCO3320ml/d4、KCl9g/d6Am-8Am：5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/新青霉素Ⅱ5g/8Am-10Am：10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/9Am：速尿20mgiv小壶胃复安10mgiv小壶非那根25mgim醋碳酰胺0.25po10Am-10.30Am：5%GNS500ml/ivgttCTX1.8g/m210.30Am-1Pm：10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/1Pm-3.30Pm：5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/羟氨苄霉素5g/3.30Pm-6Pm：10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/4.30Pm：速尿20mgiv小壶6Pm-8.30Pm：5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/新青霉素Ⅱ5g/8.30Pm-11Pm：10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/11Pm-1.30Am：5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/羟氨苄霉素5g/1.30Am-4Am：10%GS500ml/ivgtt15%KCl10ml/肝太乐0.4/4Am-46Am：5%GNS250ml/ivgtt15%KCl5ml/(用Cy的注意事项见3.7)。-4日：1、Cy1.8g/m22、液体总量3000ml/m2.d(糖：盐=1:1)。3、5%NaHCO3320ml/d4、KCl9g/d6Am-8Am：5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/新青霉素Ⅱ5g/8Am-10Am：10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/9Am：速尿20mgiv小壶胃复安10mgiv小壶非那根25mgim醋碳酰胺0.25po10Am-10.30Am：5%GNS500ml/ivgttCTX1.8g/m210.30Am-1Pm：10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/1Pm-3.30Pm：5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/羟氨苄霉素5g/3.30Pm