搜索
1重庆市围产年会会议摘要2胎儿炎症反应综合征（fetalinflammatorysyndrome,FIRS）是胎儿体内先天的免疫系统被激活的一种状态，是全身炎症反应综合征在胎儿体内的特殊表现。多见于早产或未足月胎膜早破的胎儿，发生于宫内感染，是宫内感染对胎儿影响中最严重的阶段。以脐血和羊水中各类炎症因子的增加为特征。使新生期严重疾病的危险性明显增加：新生儿呼吸窘迫综合征、败血症、颅内出血、脑白质软化等，远期并发症有慢性阻塞性肺病和脑瘫等。3早产早产预测–胎儿纤维连接蛋白–超声测宫颈长度：阴道、腹部，耻骨联合•＜3cm者才容易发生早产•阴道超声需注意防止破膜,最好先从会阴做4早产治疗–卧床休息以增加子宫血流量平静子宫–补液时不输注高渗液体如10%的糖，有利尿作用–胎膜完整的早产孕妇不推荐常规抗生素治疗………5早产+感染–注意选择的抗菌素的种类和剂量–应用时间:不能1/日，而需q6h、q8h–用青霉素、氨苄、克林和红霉素–头孢吡肟等克拉维酸类在孕期不能用，易引起坏死性小肠炎–早产-牙周病•母体牙周病，明显增加早产、低重儿和胎死宫内的发生率6•早产儿需筛查:视网膜病:生后4-6周听力筛查：生后3天、30天筛查，****出院记录7地塞米松•32周前一定用，但用地米效果不好，常规用固尔苏(生后30分钟内、产房用）•32-34周估计在一周内终止妊娠者必需用地米•小于28周原则上不保胎•34周后有糖尿病、IUGR、ICP者可用地米•地塞米松：6mg，q12h，4次，不能静推，只能肌注•明显感染者不能用地米8保胎药★20周前不能用安宝★20周前可用硫酸镁，但需慎重，1300g以下的胎儿可因为呼吸抑制而发生胎死宫内，（知情同意）★12-20周用黄体酮，不是延长黄体功能，而是舒缓子宫肌壁★舒喘灵不用9★安宝（盐酸利托君）：–20周前不能用安宝–5%葡萄糖、生理盐水100mg/500ml：开始5滴/分钟→每10分钟增加5滴/分钟，通常保持在15-35滴/分50mg/500ml：10滴/分钟，最大30滴/分钟,不行则改成100mg–待宫缩停止，继续输注至少12-18小时10–有升血糖、降低血钾、心动过速、血压过低、胸闷、肺水肿等–有予以麻醉药后立即由心律不齐转为心脏骤停的报道–双胎、重度贫血者慎用–未控制的糖尿病、甲亢禁用•糖尿病患者首选硫酸镁，若效果不佳再用安宝，但需沟通•若已用胰岛素控制者，其用量需增加–硫酸镁、安宝不能同时用11用前查：血糖、电解质、心电图静滴：保持左侧卧位。以减少低血压的危险监测:血压（1次/2小时）心率（1次/2小时）呼吸（1次/2小时）病情平稳后可改成4-6小时1次，但绝对不能停液体量＜2000ml，防肺水肿双胎+安宝者液体量不能超过1000每2-3天查电解质、血糖12–停药指征：心率＞140、持续低血压、低钾、呕吐心慌明显者–心率120次/分时才有效，若达到130-140次/分效果不佳–术前一天查心电图–注意长期用安宝者术中麻醉的液体量及速度13胎膜早破•破膜12小时用抗生素•36周的PROM，不主张保胎•34-36周PROM，根据情况激素可以用，尽快成熟2-3天，终止妊娠，体重不是最重要的•尿频者需注意有无胎膜早破14羊腹腔感染综合征：•体温≥38度•脉搏≥110次/分•胎心率＞160或＜120次/分•WBC：≥15*109/L，有核左移•C-反应蛋白增高•羊水异味•子宫压痛15•亚临床绒毛膜羊膜炎–未足月胎膜早破：破膜越早、感染机会越大–不明原因的胎儿窘迫–不明原因的宫缩•羊水中有胎粪，手术过后加强抗感染，否则易发生内膜炎–胎粪便不一定是缺氧，感染也可以造成•羊膜腔感染–知情同意书中加入FIRS、缺血缺氧性脑病16产前检查指南17首次产检（6-8周）•不良生活方式：胎儿酒精综合征、吸毒——智力、FGR•家庭暴力筛查•血尿常规、肝肾功•查Rh血型和ABO血型筛查•HIV、HBV、HCV筛查•妊娠期生殖道感染筛查：滴虫、假丝酵母菌、沙眼衣原体、淋球菌、HPV、梅毒•宫颈细胞学检查18孕早期、孕中期产检（10-27周）•孕早期：–胎儿颈部透明层厚度（NT）——重要核定孕周（10-14周Ｂ超）–NT＋β-HCG＋PAPP-A•孕中期：进行三联筛查：AFP、β-HCG、游离雌三醇–四联筛查：AFP、β-HCG、游离雌三醇、抑制素Ａ–鼻骨测定•系统超声：20-22周(24-28)•羊膜腔穿刺术：18-22周•经皮脐静脉穿刺术：22-30周19胎儿颈项透明层（NT）第二节产前筛查20孕晚期（28-41周）•28-37周：–GDM筛查：28周–复查血、尿常规、肝肾功：28-30周–早产评估及预测：28-34周–胎盘位置、胎先露、胎方位评估：32-36周–B族链球菌（GBS）筛查：35-37周：胎膜早破、早产、胎儿脑损伤21•38-41周：–每周一次产检：血压、超声测羊水、宫颈、孕期锻炼•40-41周：–不推荐引产，可能会导致剖宫产率增高，建议等待自然临产•＞41周：对无先兆临产征象者提供人工剥膜22不需常规检查：•阴道镜宫颈检查•骨盆外测量：不能预测头盆不称•每次产检的尿常规•TORCH•BV•fFN筛查及超声测宫颈长度•甲减筛查23妊娠高血压疾病•收缩压较舒张压变异大，光考虑收缩压，有可能过度诊断，以舒张压为主•重视：34周前发病的突发早发型子痫前期•在病情稳定情况下适当延长孕周，有助于改善母儿结局•32-34周可考虑延长7天•28-32周延长14天•持续静滴硫酸镁长达一周效果不佳者易出现副作用和依从性差•持续高血压一月会发生心衰24肝病•DNA＞103，病毒在肝细胞内复制，传染机率高，可护肝、卧床休息，但DNA短时间内下降很困难•肝炎患者若肝功正常，可以妊娠，肝功异常则不能妊娠•若肝功正常，DNA高，可以妊娠，需知情同意•DNA增高与母乳DNA增高有关，不宜哺乳25•乙肝主要是血行传播。经胎盘由母婴传播很少，主要是分娩时的破口传播•整合到受精卵中的授精传播几乎很少，•父DNA高，若携带给精子，但大部分在早期就流产、畸形，存活下来的少，因此均是父——母——胎儿传播26•孕期肌注免疫球蛋白：争议：１、恐引起胎儿免疫逃逸；2、大样本研究认为孕期注射可以阻断大部分母婴传播，认为有意义。争议大，不推荐用，自行选择•乙肝者肌注免疫球蛋白：第一针：出生后12小时肌注，第2针：产后1月，第3针：出生后6月，与乙肝疫苗同步注射，一个胳膊打一种27超声遗传学：•心室内强回声：染色体畸形率大•双侧肾盂扩张•单脐动脉：畸形率30-50%•肠道回声增强•NT厚度增加•轻微侧脑室增宽10-14mm•脉络丛囊肿28唐氏（14-19周）：•空腹•核定孕周•年龄（高龄查羊水）•妊娠胎数29肛查：查不清楚、不人性化•产科阴道检查：3次•肛查6次增加感染机会，•剖腹产中FIRS30孕妇体重——胎儿体重•胎儿体重：与将来心脏病、糖尿病、高血压有关31子宫疤痕：2年以上、贫血、感染、发热、级别•4个月以上引产：米索禁忌，可以用利凡诺•晚孕引产：超声估计子宫下段厚度3mm（胀尿），•引产前沟通好•子宫破裂自行负责32中孕引产•肝功能异常者不用利凡诺，可用羊膜腔外引产•肝酶轻度增高可用羊膜腔内注射33血小板降低者：•短期治疗不行，除非激素•询问有无出血、不能低于5万34胎儿宫内窘迫•10-38%可发生新生儿窒息•没有即刻评分，出生后1分钟才能诊断新生儿窒息,出生后立即复苏，不是用Apgar评分来确定是否复苏•复苏标准：出生后快速评判：是否早产、哭声是否好、肌张力好不好、羊水好不好•1分钟示出生情况、5分钟看复苏效果、10分钟会有脑损伤、20分钟复苏不成功，预后极差35脑瘫：•产时窒息：–Apgar评分：5分钟时0-3分–胎心监护：晚期减速、重度变异减速、延长减速持续不能纠正–出生后72小时内多系统累积表现–早期影像学上有急性脑损害表现36•轻度窒息一般不会造成脑瘫•重度窒息3%造成脑瘫•新生儿缺血缺氧性脑病、脑瘫与围产期窒息有关：不一定是产时窒息、还有宫内窒息：遗传性、感染•脑实质发生空洞（超声提示）：需病情3周–若出生时已发现，则提示：在宫内有缺血缺氧性脑病37S/D(systolic/diastolicratio)值•脐动脉收缩期/舒张期血流速度比值•测定胎儿胎盘循环功能•反映了胎盘末梢循环阻力及胎盘血流灌注量•正常妊娠时,随着孕龄的增加,三级绒毛及细小动脉数目逐渐增多,致使胎盘血管阻抗逐渐降低,S/D比值也随之下降,S/D值在孕36周以后应3.038•胎儿早期缺氧,心肌代偿性收缩,胎心率尚未发生异常,为保障心脑供应,做为周围循环的脐循环血量减少,所以S/D比值异常能更早地反映胎儿缺氧。•脐血流异常波形先于生物物理相出现,且S/D值越高,胎儿危险越大,甚至发生胎死宫内。•在S/D值异常增高病例中,胎儿畸形也占一定的比例,大多为心血管畸形•脐动脉舒张末期血流缺失的出现提示胎儿宫内缺氧或胎儿畸形,围产儿死亡39•在FGR、PIH中易升高•在脐带绕颈较紧时易升高•提示胎儿慢性宫内窘迫•胎儿监护是诊断急性胎儿窘迫•ICP者：S/D值和胎心监护可稍微放宽40新生儿出生后•氨茶碱、三联、糖水已淘汰•侧切于脑出血无关•出生后肌注维生素K11mg3天，不能用于预防脑出血，而是新生儿肠道菌群未建立，预防出血性疾病•孕期不推荐用鲁米那、维生素K1预防脑室出血41择期剖宫产：•39周后，有宫缩才做，正负2周，有可能早产，尤其不能是半夜里做42•美国:现已取消产程图,建议取消骨盆外测量、自然临产的阴道分娩率81.5%引产后的阴道分娩率71.5%，所以不做无指征的计划引产。43•血淋淋的妇产科•鲜活的生命※责任心※知情同意44第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第二节胎膜早破