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缺血性脑血管病的主要临床问题与应用指南解读重庆医科大学附属第二医院袁耿彪一、缺血性脑血管病的定义二、缺血性脑血管病的指南制定和区别三、国内外缺血性脑血管病指南的内容比较四、缺血性脑血管病指南和临床应用中，核医学策略的思考和建议病因：病程分类：疾病发作的时间：急性、慢性血液动力学：出血性、缺血性1、脑血管疾病的定义（CerebrovasculardiseaseCVD）2、脑血管疾病分类脑血管源性病因引起的脑部血液供应障碍所导的脑部疾病的总称，俗称脑中风或脑卒中。短暂性脑缺血发作颈动脉系统椎-基底动脉系统脑卒中蛛网膜下腔出血脑出血脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑栓塞：心源性，动脉源性，其他腔隙性出血性无症状性椎基底供血不足脑血管性痴呆高血压脑病颅内动脉瘤颅内血管畸形脑内动脉炎其他动脉疾病颅内静脉病、静脉窦及脑静脉血栓形成短暂性脑缺血发作可逆性脑缺血发作进行性卒中完全性卒中短暂性脑血管病（TransientIschemicAttackTIA）：z定义：脑或视网膜局灶性缺血引起的神经功能障碍短暂性发作，临床症状持续时间通常不超过1h，并且无脑梗死的证据。z症状：⑴发病突然;⑵局灶性脑或视网膜功能障碍;⑶持续时间短暂，一般10-15min，1hr;⑷恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；⑸多有反复发作病史；⑹症状表现多样，取决于受累的血管。z流行病学：1月发生脑卒中的4-8%，1年内12-13%，5年内24-29%，1年内发生卒中比正常人高13-16倍，5年内达到7倍多。3、缺血性脑血管疾病（ichemiccerebrovasculardiseases））脑梗死（cerebralinfarction,CI，cerebralischemicstroke,CIS）z定义：脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局部脑组织的缺血性坏死和软化。z症状：⑴多数字在静态下急性起病，动态起病着以心源性脑梗死多见，部分病例发病前可有TIA发作；⑵病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者可以进行性加重或波动；⑶临床表现主要取决于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征。z流行病学：发病率219/10万，约占全部脑卒中的60-80%。死亡率116/10万，患病率719/10万z《中国脑血管病防治指南》，中华医学会神经病学分会脑血管病学组,2005年颁布，中风与神经疾病2006,23(1)。z《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》征求意见稿，中国医学论坛报，2008年06月12日。z血管性认知功能损害的专家共识，中华内科杂志，2007．46(12）。1、国内有关脑血管疾病指南制定2、国外有关脑血管疾病指南制定z《GuidelinesforPreventionofStrokeinPatientsWithIschemicStrokeorTransientIschemicAttack》,Stroke,2006,AHA/ASA/CVR/IC。《缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南》,z《GuidelinesfortheEarlyManagementofAdultsWithIschemicStroke》，Stroke,2007，AHA/ASA/CVRC/IC。《成人缺血性卒中的早期治疗指南》z《GuidelinesfortheEarlyManagementofAdultsWithIschemicStroke》，circulation,2007，AHA/ASA/CCC/CVRC/IC。《成人缺血性卒中的早期治疗指南》z《UpdatetotheAHA/ASARecommendationsforthePreventionofStrokeinPatientsWithStrokeandTransientIschemicAttack》，Stroke,2008。《AHA/ASA推荐的卒中或短暂性脑缺血发作患者的预防指南的修正》z《Diagnosisandinitialtreatmentofischemicstroke》,NationalGuidelineClearinghouse,2008。《缺血性卒中的诊断和治疗》z《GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack》ESO,2008.《缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治疗指南》3、国内外缺血性脑血管疾病指南的区别z中国脑血管疾病指南中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定经典的流行病学、病因学、诊断学、治疗学、预防等z国际脑血管疾病指南多学科学会专家组制定采用循证医学的证据多个指南循证医学遵循证据的临床医学试验研究或临床决策科学依据严格论证最佳的证据1、中国脑血管疾病防治指南①脑血管病的一级预防②脑卒中的二级预防③卒中单元④脑卒中的院前急救⑤急诊诊断和处理⑥常见脑血管病的处理和治疗⑦脑血管病的外科治疗⑧脑血管病的血管内的介入治疗⑨并发症的处理⑩脑血管的护理⑾脑血管病的康复高血压吸烟糖尿病颈动脉狭窄房颤血脂缺乏体育锻炼饮食摄入不合理饮酒药物滥用SPECT,PET能否评估危险因素对脑卒中发生的潜在可能性？让公众了解SPECT,PET的意义？不可干预可干预健康教育实验室：血常规，生化，半胱氨酸血沉,C反应蛋白，抗心脂抗体心电图颈动脉超声，心脏Holter,TCDCT,MR,CTA,MRA,DSASPECT,PET能否评估脑卒中的复发的可能性？SPECT,PET对卒中后的临床指导意义？卒中后复发医院环境神经内、外科医生，神经放射医生，护理单元CT，超声，实验室SPECT,PET对脑卒中患者治疗、康复的评估?卒中单元医院管理模式CTSPECT/CT,PET/CT能否快速完成检查？脑卒中的院前处理急诊诊断及处理CT,MR,颈动脉超声，TCD,TEECTA,MRA,DSASPECT,PET能否用于诊断TIA？预测TIA患者卒中的可能性或几率？评价干预对TIA的转归？SPECT,PET对脑梗死的早期诊断？评价侧枝循环？评估治疗？评估缺血带脑组织的转归？TIACI实验室CT,MR,DWI,PWITCDCTA,MRA,DSASPECT,PETSPECT,PET能否监测功能性的恢复?SPECT,PET能否评价功能康复治疗的作用?康复体系1、SPECT,PET能否评估危险因素对脑卒中发生的潜在可能性？2、让公众了解SPECT,PET的意义？3、SPECT,PET能否评估脑卒中的复发的可能性？4、SPECT,PET对卒中后的临床指导意义？5、SPECT,PET对脑卒中患者治疗、康复的评估?6、SPECT/CT,PET/CT能否快速完成检查？7、SPECT,PET能否用于诊断TIA？预测TIA患者卒中的可能性或几率？评价干预对TIA的转归？8、SPECT,PET对脑梗死的早期诊断评价侧枝循环？评估治疗？评估缺血带脑组织的转归？9、SPECT,PET能否监测功能性的恢复?能否评价功能康复治疗的作用?2、美国、欧洲TIA、CI诊断、治疗、预防指南A级证据资料来自多项随机临床试验B级证据资料来自单项随机临床试验或非随机研究C级证据专家的意见或病例研究结果I级推荐证据支持和(或)一致认为某种操作或治疗有益和有效的一些情况Ⅱ级推荐Ⅱa级推荐Ⅱb级推荐对某种操作或治疗的有效性／疗效有相互矛盾的证据和(或)意见有分歧的一些情况证据或意见倾向于支持某种操作或治疗根据的证据或意见有效性／疗效不太明确Ⅲ级推荐证据支持和(或)一致认为某种操作或治疗无益和(或)无效，在某些情况下可能有害的一些情况公众认识和宣教推荐通过教育计划提高公众对卒中的认识Ⅱ级推荐，B级证据推荐通过教育计划提高专业人员(辅助医务人员／急诊医生)对卒中的认识Ⅱ级推荐，B级证据健康教育推荐所有卒中患者都应该在卒中单元内接受治疗I级推荐，A级证据推荐医疗部门应该确保急性卒中患者在需要时能得到高科技的内科和外科治疗Ⅲ级推荐，B级证据推荐建立临床网络(包括远程医疗)以确保患者能接受高科技的专业卒中治疗II级推荐，B级证据卒中单元医院管理模式初级卒中中心综合卒中中心24hCT扫描的可用性明确的卒中治疗指南和操作规程，包括全天候的静脉rtPA治疗方案神经科、内科和康复专家的密切合作接受过专门培训的护理人员包括语言训练、作业治疗和物理治疗的早期多学科卒中单元康复治疗24h内进行神经超声学检查(颅外多普勒超声)经胸壁超声心动图(TTE)实验室检查(包括凝血功能)血压、EO3、血氧饱和度、血糖和体温监测床旁动态ECG监测MRI／MRA／CTA经食管超声心动图(TEE)脑血管造影经颅多普勒超声检查颅内和颅外彩色编码双功能超声检查专业神经放射学、神经外科学和血管外科学专家会诊，包括使用远程医疗网络颈动脉手术血管成形和支架置入术血压和脉氧饱和度自动监测建立康复治疗网络以提供持续的治疗过程，包括与院外康复中心的合作急性卒中患者的紧急诊断性检查所有患者1脑影像学检查：CT或MRI2心电图(ECG)3实验室检查全血细胞计数和血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比率、部分凝血活酶时间血清电解质、血糖C-反应蛋白或红细胞沉降率肝功能和肾功能有指征的患者4颅外和经颅双功能／多普勒超声5磁共振血管造影(MRA)或CT血管造影(CTA)6弥散加权成像DWI)／灌注加权成像(PWI)或灌注CT成像(perfusionCT,vcr)7超声心动图[经胸壁和(或)经食管]8胸部x线检查9脉氧饱和度和动脉血气分析1O腰椎穿刺11脑电图(EEG)l2毒理学筛选脑卒中的院前处理急诊诊断及处理疑似TIA或卒中患者急诊头颅CTI级推荐A级证据MRI,包括DWI和L加权梯度回波序列II级推荐A级证据TIA、小卒中或早期自发性恢复患者诊断性检查包括急诊血管影像学检查(超声、CTA或MRA)I级推荐A级证据TIACerebrovasculardiseaseDiagnosis1.Ultrasound(US)Carotid,duplexTranscranial,Doppler2.Magneticresonanceangiography(MRA)Neck,withorwithoutcontrastHead,withorwithoutcontrast3.Magneticresonanceimaging(MRI),brain,withoutandwithcontrast4.Functionalmagneticresonanceimaging(fMRI),brain,blood-oxygenleveldependent(BOLD)5.MRspectroscopy(MRS),head6.Computedtomographyangiography(CTA)NeckHead,withoutandwithcontrast7.Computedtomography(CT),head,withoutandwithcontrast8.Nuclearmedicine(NM),single-photon-emissioncomputedtomography(SPECT),brain9.Positionemissiontomography(PET),brain10.Invasive(INV),arteriography,headandneck2006MRI,brain,withorwithoutcontrast8Considerperfusionifstenosisfound.Combinedvascularandcerebralevaluationshouldbeconsidered.MRpreferrediftreatmentnotunreasonablydelayed.MRA,headandneck,withorwithoutcontrast8Combinedvascularandcerebralevaluationshouldbeconsidered.MRpreferrediftreatmentnotunreasonablydelayed.CT,head,withorwithoutcont