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外周血镜检复查的内容及形态学命名与分级报告讨论浙江中医药大学附属第二医院王剑超经典对白：“检验医生是干什么的？”“看显微镜的”1、检验技术与项目众多，但具有疾病诊断价值的依然是形态学。2、基于显微镜的形态学技术是我们检验技术人员的“灵魂”所在，在医学技术高速发展的今天“地位依然”。丛玉隆教授在学术会议也多次提出”形态学技术人员是检验科最值钱的技术人才“。患者临床信息资料血球仪出现警示或检测结果异常：观察直方图散点图启动复检程序(涂片镜检/手工分类或计数)外周血涂片镜检复查的内容1、细胞数量（油镜、高倍镜估计细胞数）2、细胞形态（RBC\WBC\PLT形态及分级）3、细胞分布（红细胞有无聚集及缗钱状排列、白细胞有无聚集、血小板有无聚集及卫星现象）血小板数（×10∧9/L）=一个油镜视野中血小板平均个数×15×10∧9/L。白细胞计数（×10∧9/L）=一个高倍镜视野中白细胞平均个数×2×10∧9/L。红细胞形态异常时：至少油镜下观察1000个红细胞，计算%（分散平铺区域观察油镜视野4-5个）白细胞形态分析与人工分类：建议油镜观察200个白细胞，白细胞减少患者可以100个，计算%血小板形态异常时：油镜下观察200-500血小，计算%异常细胞的形态学报告方式（ICSH推荐标准2015)1、对形态异常细胞进行简单描述2、报告有无异常细胞存在（红细胞、白细胞、血小板异常报告及规范命名）3、半定量报告方式，如轻度增多（+），中度增多（++），明显增多（+++）4、百分数形式的分级定量报告，如正常（5%)，轻度增加（5%-25%），中度增多（26%-50%），明显增多（50%）（某些形态学异常发生率较其它异常发生率要低得多，如裂片红细胞、原始细胞等，制定分级标准的时候要充分考虑这些因素）a、红细胞分布情况（有无冷凝集等现象干扰，进一步处理）b、红细胞大小异常观察（参考分级标准指南）c、红细胞形态异常观察（参考规范命名及分级标准指南）d、红细胞染色异常观察（参考规范命名及分级标准指南）e、红细胞结构异常观察（参考规范命名及分级标准指南）红细胞部分（仪器可提示单一或多重参数异常，如：RBC/HB/HCT/MCV/MCHC/RDW/直方图、散点图异常）正常红细胞形态：染色后红细胞呈粉红色，平均直径7.5微米呈双凹圆盘状，中心淡染区占1/3，形态结构无异常。参数异常时需观察内容：细胞分布、细胞大小、细胞形态、染色、细胞内容物等。形态有异常时至少油镜下观察1000个红细胞，算%。指南推荐定性分级报告，但由于裂片红细胞对TTP诊断有重要意义，应独立处理报告。红细胞分布异常一、不规则聚集：红细胞不规则聚集形成葡萄状细胞簇，通常冷凝集素引起。仪器结果RBC假性减低，MCHC、MCV假性增高。二、缗钱状排列：通常出现在免疫球蛋白增高患者，特别是MM患者中。指南推荐：看到上述现象应独立报告红细胞体积与染色异常1、红细胞大小不等：指南推荐RDW作为大小异质性指标，如果仪器没有RDW参数，需将红细胞大小不等进行报告2、如红细胞直方图出现双峰：报告双群细胞并描述两群细胞，（特别在IDA治疗有效时容易出现，帮助临床判断）3、低色素红细胞：红细胞中央浅染区扩大，大于红细胞直径1/3。指南推荐MCH评估低色素红细胞，但也提供了分级报告规则。4、嗜多色红细胞：嗜多色红细胞多为未成熟红细胞，染成灰蓝色，因为胞浆内残留RNA，一般较正常红细胞体积略大。指南推荐对嗜多色红细胞进行分析和分级报告，必要时进行网织红细胞计数。5、大红细胞：直径大于8.5微米或MCV大于100飞升。（注意：新生儿红细胞生理性增大；网织红细胞增多也可导致MCV增大。其他异常见于：MA、MDS、MPN、肿瘤化疗后等）6、小红细胞：直径小于7微米或MCV小于80飞升（健康婴儿红细胞较成人体积稍小。其他异常多见于IDA、靶红增多、球形红细胞增多等）MCV是个平均值，MCV结果正常并不代表红细胞大小与形态正常，要结合直方图形态，特别是存在双峰时一定要涂片镜检复查。ICSH推荐百分比，分级报告：few/1+：N/Amod/2+：11-20(%)many3+：20%大红细胞，大小不一低色素红细胞嗜多色红细胞小细胞，大小不一异常红细胞形态命名及分级报告推荐标准acanthocytes【棘红细胞】形态特点：园形深染，伴随2-20个不规则突出棘，长短不一，突起棒状。bitecells【咬细胞】形态特点：红细胞边缘一个或多个弧状缺陷，脾脏去除Heinz小体过程中形成；也可能与溶血或机械导致红细胞膜脆性改变有关。few/1+：N/Amod/2+：5-20(%)many3+：20%few/1+：N/Amod/2+：1-2(%)many3+：2%blistercells【气泡状红细胞】G6PDdeficiency(druginducedhaemolysis)-frequentblistercellswithassociateddamagedcellsfew/1+：N/Amod/2+：1-2(%)many3+：2%echinocytes【锯齿状红细胞】Renalfailure–cellswithevenlyspaced,short,bluntprojectionsfew/1+：N/Amod/2+：5-20(%)many3+：20%ovalocytesandelliptocytes【卵园和椭圆】Hereditaryelliptocytosis,irondeficiencyirregularlycontractedcells【不规则收缩红细胞】G6PDdeficiency,UnstablehaemoglobinFew1+：N/A；Mod/2+：1–2%；Many/3+：2%Few1+：N/AMod/2+：5–20%Many/3+：20/%schistocytes【裂红细胞】Microangiopathichaemolyticanaemia,TTP,HUS,DIC,Few1+：1%；Mod2+：1–2%；Many3+：2%sicklecells【镰状红细胞】SicklecellanaemiaandothersicklecelldiseasesFew1+：N/AMod2+：1–2%Many3+：2%spherocytes【球形红细胞】Few1+：N/A；Mod2+：5–20%Many3+：20%Hereditaryspherocytosis,ABOandwarmAIHA,Clostridiumperfringenssepsis,burnsstomatocytes【口形红细胞】Alcoholicliverdisease,hereditarystomatocytosisFew1+：N/AMod2+：5–20%Many3+：20%targetcells【靶形红细胞】Liverdisease,haemoglobinopathies,thalassaemiaFew1+：N/AMod2+：5–20%Many3+：20%teardropcells【泪滴样红细胞】myelofibrosisFew1+：N/AMod2+：5–20%Many3+：20%basophilicstippling【嗜碱点彩】Leadpoisoning,haemoglobinopathies,thalassaemia,abnormalhaemsynthesisFew1+：N/AMod2+：5–20%Many3+：20%Howell-Jollybodies豪乔小体Hyposplenism,postsplenectomy,haemolyticanaemia,megaloblasticanaemiaFew1+：N/AMod2+：2–3%Many3+：3%Pappenheimerbodies【帕彭海默小体】Sideroblasticanaemia,haemoglobinopathies,hyposplenismnucleatedredbloodcell【有核红细胞】按百分比报告（100个白细胞）Few1+：N/AMod2+：2–3%Many3+：3%疟原虫：找到即报告，不建议分级报告；附红体：找到即报告，不建议分级报告血小板数量及直方图异常：涂片镜检内容A、血小板数量估计（油镜视野下数量估计：仪器计数误差及计数干扰）B、血小板分布情况（有无PTCP、卫星现象等，进一步纠正）C、血小板形态观察（有无异常血小板存在，规范命名并分级报告临床）D、红细胞形态（小RBC：可能干扰计数。红细胞碎片：鉴别TTP等）E、看到小巨核要独立报告血小板形态与大小血小板来自巨核细胞胞质，灰蓝色内含紫红色颗粒，直径1.5-3微米，接近红细胞的1/5-1/3大小。大血小板：直径3-7微米巨大血小板：直径10-20微米灰色血小板：无颗粒血小板注意：1、正常情况下约有5%的大血小板出现；储存在EDTA抗凝管中的外周血血小板体积会逐渐增大。2、大血小板影响仪器血小板计数（假性减低）血小板大小及形态异常ICSH推荐百分比分级报告：few1+：N/Amod2+：11-20(%)Many320%血小板分布情况血小板卫星现象PTCP现象血小板减少时应关注有无裂片红细胞存在！案例1：患者张某某，女，48岁，“8小时前无明显诱因出现出现眩晕，阵发性发作，头位改变诱发加重伴恶心，急诊查头颅CT未见异常，予以倍他司汀等治疗仍反复眩晕”收住入院。患者既往有强直性脊柱炎病史3年，平时口服“流磺胺嘧啶、美洛昔康”，停药3周。入院查血常规仪器结果：WBC6.9×109,HGB125g/L,PLT88×109,镜下形态如下：白细胞部分：以下情况需涂片复检：A、数量明显增高或明显减低。B、仪器不分类或分类比例异常C、散点图与直方图异常涂片镜检内容1、WBC数量估计2、WBC分布情况（WBC聚集现象）3、WBC形态观察及分级报告4、人工分类（如需要）WBC增多，伴中性粒细胞增高A、原始细胞（独立报告，按特定分级标准及百分比报告，提示临床）B、幼稚细胞（早、中、晚阶段比例，可以报幼稚粒细胞比例及分级标准）C、粒细胞形态（中毒性改变形态观察，比例及分级，独立报告；粒细胞的其他形态改变命名及分级报告）D、嗜酸、嗜硷细胞比例与形态（鉴别CML与类白很重要）E、NRBC观察（泪滴红和有核红要独立报告，并实验室计数纠正。MF及肿瘤患者多见）仪器警示幼稚粒细胞增多，明显左移现象。指南推荐：独立报告，按特定分级标准及百分比报告，提示临床粒细胞形态异常Auerrods：红色棒状小体主要见于急性髓系白血病。可以在原始细胞或早幼粒细胞中出现，APL特别要重视！指南推荐：见到就报告柴捆细胞，见于APL指南推荐：见到就报告描述或分级报告：中度增多（4%-8%），明显增多（8%）Vacuolation:空泡变性常见于严重感染,酒精中毒和长时间EDTA抗凝剂接触亦可引起空泡变性hypergranulation：中毒颗粒常为严重感染或炎症反应性表现描述或分级报告：中度增多（4%-8%），明显增多（8%）Dohle小体该小体代表非特异性反应性改变如严重感染，亦可出现在MDS或经粒细胞集落刺激因子治疗后白细胞内May-hegglin异常终生含有，为常染色体显性遗传描述或分级报告：中度增多（2%-4%），明显增多（4%）描述或分级报告：中度增多（2%-4%），明显增多（4%）PelgerHuet常见于MDS、急性髓系白血病hypogranulationneutrophils中性粒细胞颗粒减少常见于MDS、急性髓系白血病推荐描述及分级报告：中度增多（4%-8%），明显增多（8%）指南推荐计数该细胞并将其作为成熟阶段细胞进行分类但应给予相应说明Chediak-higashi畸形常染色体隐形遗传，白细胞内出现粗大溶酶体颗粒，少儿发病，常伴白化病，易严重感染Alder-Reilly畸形常染色体隐形遗传，常伴骨或软骨畸形推荐描述及比例报告推荐描述及比例报告单核细