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设备与部门成本之控制管理医院设备成本采购问题医院设备调查论证表医院设备调查论证表1.缺乏定量，定性分析2.加速折旧后，对奖金变动影响大（前人种树，后人乘凉）医院设备调查说明表？成本核算奖金模式=（科室收入-科室支出）*NN=15%~20%设备承担比例实际更低：一般医院“医疗设备折旧管理办法”折旧年限约5年~6年a.以5年计算，每月设备折旧约占设备成本M=1.7%b.实际科室对设备成本承担比例等同于M*N，每月比例介于：2.5‰~3.3‰相当于最少25年才能扣回设备原值全成本核算对设备折旧成本的管理力度医疗仪器投资分析表电蒸汽空调冷冻水院内调任向外招募小计kw/hr$/hrRT/hrRT/hr$/hr品名规格月用量单价/月(/日)姓名金额%金额仟元（人次/月)占Full%效益计算说明执行负责人回收年限净利边际贡献医务收入净额项目其它变动成本最大诊疗人次投资效益分析仟元／月其它说明设备使用条件能源耗用主要用其它变动成本固定成本损益平衡点其它固定费用管理费用小计安置地点预定完成日期小计用人薪资设备折旧医师PF药品材料费可供应厂商人力来源人员别医师技术人员操作人员现任职务合计医疗管理循环的建立标准执行正常检讨原因修订标准制度因素人为因素作业改善工作合理化计算机化差异分析异常水准提高医院成本结构分析項目收入%一、收入25,324,892100.0%二、本期支出23,607,94693.2%1、医疗支出12,039,04547.5%2、人员支出2,774,10611.0%奖金1,350,9725.3%基本工资1,058,4714.2%津贴1,060,4974.2%社会保险缴费00.0%其他316,3221.2%3、公用支出8,074,74931.9%水电费291,5791.2%取暖费360,5171.4%劳务费272,2801.1%办公费65,4700.3%差旅费85,0790.3%交通费61,4650.2%印刷费9,7200.0%邮电费14,8720.1%会议费00.0%培训费134,5540.5%招待费55,4950.2%福利费8,7320.0%就业补助费00.0%租赁费00.0%物业管理费46,3110.2%维修费2,025,6218.0%专用材料费3,342,11213.2%卫生材料费3,181,13712.6%其他材料费114,8710.5%低值易耗品74,8210.3%办公设备购置费1,6790.0%专用设备购置费0.0%交通工具购置费0.0%图书资料购置费0.0%其他1,314,2825.2%3、对个和家庭的补助支出1,885,6367.4%三、收支结余1,716,9466.8%主要可控成本结构:人员支出:-奖金-基本工资公用支出:-水电费-取暖费-劳务费-其它固定成本維修費用材料支出:-专用材料-卫生材料-高低值耗品合计约占总成本80%以上实施前后医院效益对照表项目月平均%收入合计48,761,614100.0%支出合计48,497,05299.5%一、工资福利支出9,472,05219.4%二、商品和服务支出38,319,15778.6%三、对个人和家庭的补助支出705,8431.4%收支差额264,5620.5%收入效率与经营效益同时提升月平均%一、收入67,409,693100.00%二、支出64,205,83195.25%医疗支出32,011,89747.49%药品支出31,248,77346.36%财政专项支出870,7301.29%其他支出74,4310.11%三、收支结余3,203,8624.75%项目门诊公共空间的卫教电视至少6~7部儿科侯诊空间的卫教电视--如何做好老年保健--默片装饰效果大与实质意义VS开灯VS不开灯保一VS保二VS保三降低成本的有效对策良好的监督：库存量控制、先进先出。妥善使用设备工具：勿将公有物私用。用料务求经济：用对物料、给对使用者。节用水电：有效的行政管制与卫教。接受新观念。节省工作时间：作事前先计划。不良品通报。计帐。革除浪费实施责任中心成本控制制度•从粗放式管理走向精细化管理•从全院管理扩展到科室管理-甚至品项管理•从经验式预测管理走向数字化实务管理•从结果管理走向预算管理与绩效关键指标（KPI）管理•从传统“收减支”财务会计管理，走向“收支两条线分离”的管理会计医院经营管理•从单一院区管理走向部门责任中心管理单病种限价的质量与绩效成本管理卫生费用所占国民生产总值（GrossNationalProducts，GNP）的比例逐年上升。19504.4％19809.4％19605.3％198912.8％19707.5％199214.0％直到今日仍保持在14％上下的水平实施背景—美国实施PPS付费制度的原因造成美国卫生费用上涨的原因1、医疗费用的上涨和自然人口的增加，特别是65岁以上老年人口在总人口中所占比例的提高。2、通货膨胀。3、新技术和新服务项目的出现。据20世纪70年代调查，卫生费用增加63％是由于通货膨胀，30％是由于新技术的应用，7％是由于人口的增加和老龄化。•美国耶鲁大学70年代通过对169所医院70万份病历的分析，控制了医疗资源的适当利用。提出:•诊断相关分类DRGs（DiagnosisRelatedGroups)的方法。•按诊断相关分类预付制PPS(ProspectivePaymentSystem，PPS）。•1983年起美国政府采用这种制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿美元。一些欧洲国家对此产生极大兴趣，目前在全世界已有43个国家在推广应用。美国最先实施PPS付费制度论病例计酬(单病种限价，CasePayment)•以每次病症(diseaseepisode)或住院人次为支付单位•影响医疗提供者多提供有利可图的治疗程序•支付标准大于成本，可能诱发提供服务•有控制成本的诱因，可能牺牲医疗品质支付制度之变迁•论件计酬→PPS论病例计酬→DRG付费（单病种限价）•在不同支付制度中，医疗服务支付者及提供者，在成本、价格制定及财务风险等方面有着责任的转移或互动:过去现在成本考虑强调质量与服务成本与质量并重价格制定医疗服务提供者支付者承担财务风险支付者（病患）提供者（医院）支付基础论量计酬论人、病例计酬支付单位医疗服务项目受保人口2006年前各类支付制度占台湾健保费用支出比例•牙医门诊总额支付制度8.3%•论病例计酬6.5%•论日计酬、论人计酬、RUG0.6%•论量计酬(包裹式给付)药费简表5.5%•血液透析5.0%•教学成本1.5%•纯论量计酬72.6%合计100%2010年所有住院病患全面实施依据DRG付费，共1070种医院的因应方法-实施临床路径制度•成本控制成为医院获得长期生存能力的关键。•临床路径成为医院对“PPS”医疗政策适应性的方法。•美国波士顿新英格兰医学中心于1990年开始采用:–针对某种特殊病例(大多为外科手术)–组成的医疗团队包含:医师、护理及药剂师等–制定一套标准的治疗方式–将关键性的医疗及护理活动按住院天数，将其最适当之介入程序表格化，以减少不必要的医疗差异，检讨如何缩短住院天数，以降低医疗成本并维持医疗质量。临床路径的目地•发展一套最适当、最具成本效益的治疗方式•医疗品质的持续改善•减少医疗照护上不必要的差异•促进医疗团队内成员的合作无间•强调持续性与整体性的医疗照护•降低医疗成本•缩短住院日•避免医疗处置失当•病人满意度的提升国际间临床路径制度的实施经验•在美国约有60%的医院已有应用。•90年代在英国，澳大利亚等发达国家逐步实施。•台湾由于推行了健康保险制度，从1995年开始引入临床路径。•日本约从2000年开始实施。•新加坡约从2002也开始运用这个服务模式。大陆的实施经验与范例•1998年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院相继开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。•北京协和医院于2001年11月开始实施临床路径:首批入选胆囊切除术、肺炎、充血性心衰、阴道分娩4种疾病。•从2002年10月开始，重庆西南医院对腰椎间盘突出需手术的部分患者（两种术式）实行了临床路径这一单病种医疗质量管理方法。•济宁医学院附设医院开展多项目单病种收费项目与临床路径。截止2007年底，医院共收治限价病人16529例患者，为这些患者直接节省医疗费用2200余万元。单病种限价定价-以阑尾切除术费用支付为例制度名称疾病名称费用计价方法及影响论量计酬（FFS）阑尾切除，398(无统一定义）1,316(最低)148,447(最高)回溯分析，多做多赚单病种限价阑尾切除，398(DRG164-167)4,500(定额）前瞻订价，一步到位单病种限价项目的缺失•主诊断与主手术做为符合论病例计酬的基础•以次诊断或次手术的有无，与实际医疗费用做为『价格基础』•各病种限价项目，各规定或规则各有不同，难以建立统一遵循原则•对于并发症或合并症(CC)的认定不周延•一个病种限价项目可能涵盖数个DRGs，分类不周延，定义不清，如粽子串临床路径实施范例-大陆医院良性前列腺增生临床路径标准住院流程•（一）适用对象。•第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）•行经尿道前列腺电切术（TURP）（ICD-9-CM-3：60.2901）•准住院日为≤10天。•（二）进入路径标准。•1.第一诊断必须符合ICD-10：N40良性前列腺增生疾病编码。•2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。•（三）必需的检查项目：•1.血常规、尿常规；•2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能；•3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；•4.胸片、心电图。•（四）出院标准。•1.一般情况良好。•2.拔除尿管后，排尿通畅。•3.耻骨上造瘘口无漏尿。•（五）变异及原因分析。•1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。•2.术后出现排尿功能异常，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。•3.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。•4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。大陆医院实施临床路径常见的问题•单病种限价≠单病种竞价-----价格的订定紊乱•疾病分类的不严谨。•只重视结果，缺乏实施过程的管理。•路径的计划过于僵化。•限制了临床医生的医疗判断与专业能力。•缺乏信息系统的连结。•过多的窗体与文件，造成工作人员的消极态度。•缺乏实施后的统计与比较，无法对质量与成本进行管理。单病种限价V.S住院病例组合（DRG)•论病例计酬•局部性实施•以手术处置为主•除主诊断外，有次诊断皆属CC•行政与专业审查•住院病例组合•Allin-patient•利用病例组合(Casemix)的方法•周延的CC定•同侪审核机构DRG分类系统住院案件DRG1DRG2DRG3DRG4DRG5DRGn周延互斥易于管理DRG内个案之资源耗用相近即Variance小疾病诊断手术种类并发症／合并症出院状况性别年龄AcuteDisease将临床处置类似且资源耗用相近之病例归类分组何谓DRGs?DRGs即诊断关联群(DiagnosisRelatedGroups)(25个MDC、1068个DRG)主要诊断群手术室处置主要手术主要诊断次要诊断处置与主诊断无关之手术是否转归年龄有无合并症或并发症特定诊断次要手术转归年龄有无合并症或并发症DRGDRGDRGDRG住院病例组合示意图ICD-10-CMMDC(25个MDC、1068个DRG)MDC名称MDC1神经系统之疾病与疾患MDC2眼之疾病与疾患MDC3耳鼻喉及口腔之疾病与疾患MDC4呼吸系统之疾病与疾患MDC5循环系统之疾病与疾患MDC6消化系统之疾病与疾患MDC7肝、胆系统或胰脏之疾病与疾患MDC8骨骼、肌肉系统及结缔组织之疾病与疾患MDC9皮肤、皮下组织及乳房之疾病与疾患MDC10内分泌、营养及新陈代谢之疾病与疾患MDC11肾及尿道之疾病与疾患