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行政处罚文书格式范本河南省住房和城乡建设厅2016年6月目录1.行政处罚委托书.......................................12.案件登记表...........................................23.行政处罚案件立案审批表...............................34.（行政机关名称）责令停止违法行为通知书...............35.询问笔录.............................................46.现场检查（勘验）笔录.................................67.（行政机关名称）责令（限期）改正通知书...............78.抽样取证审批表.......................................89.（行政机关名称）抽样取证通知书.......................910.（行政机关名称）抽样取证物品处理通知书.............1011.先行登记保存证据审批表.............................1112.（行政机关名称）先行登记保存证据通知书.............1213.（行政机关名称）先行登记保存证据物品处理通知书.....1314.案件调查终结报告...................................1415.行政处罚审批表.....................................1516.（行政机关名称）行政处罚事先告知书.................1617.（行政机关名称）行政处罚听证告知书.................1718.行政处罚听证申请书.................................1819.（行政机关名称）行政处罚听证通知书.................1920.行政处罚听证笔录...................................2021.陈述（申辩）笔录...................................2122.（行政机关名称）案件移送函.........................2223．行政处罚决定审批表................................2424.重大复杂案件集体讨论笔录...........................2525.（行政机关名称）行政处罚决定书…………………………2626.行政处罚文书送达回证...............................2827.行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表.................2928.行政处罚案件结案审批表.............................3029.（行政机关名称）复工通知书.........................3130.（行政机关名称）当场行政处罚决定书.................3231.（行政机关名称）限期拆除决定书.....................3211.行政处罚委托书委字〔〕第号委托机关：法定代表人：职务：单位地址：受委托单位：法定代表人：职务：单位地址：根据（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，经研究，现由××（委托机关）××(受委托单位)实施：（处罚事项和实施范围）。委托期限自年月日至年月日止。委托期间，受委托单位必须以委托机关的名义，在委托范围内实施行政处罚，并接受委托机关的监督；由此产生的法律后果，由委托机关承担。受委托单位不得将委托事项再委托。法定代表人签字：法定代表人签字：委托机关（印章）受委托单位（印章）年月日年月日22.案件登记表案由案件来源举报人姓名（名称）电话住址被举报人单位名称法定代表人单位住址电话个人姓名个人住址所在单位电话记录人记录时间年月日时分案情记录注：1.行政执法机关应当为举报人保守秘密。2.若被举报（投诉）人的基本情况此时尚不清楚，应当在案情记录栏中注明原因。33.行政处罚案件立案审批表当事人单位名称法定代表人住址电话个人姓名性别所在单位电话身份证号码个人住址案由案件来源案件简要情况承办人意见承办人签名年月日承办机构审核意见经审核，建议立案。建议该案件主办人是×××，协办人是×××。负责人签名年月日行政机关负责人审批意见负责人签名年月日44.（行政机关名称）责令停止违法行为通知书罚责停字〔〕第号：经查，你（单位）于年月日，在，进行了的行为，已涉嫌违反的规定。因你（单位）未能提供上述行为之合法依据，现责令你（单位）自接到本通知之日起，立即停止上述行为，并于年月日时，携带下列材料到（地址：联系电话：）接受调查处理：1．上述行为的书面情况说明；2.；3.；4.；特此通知。行政机关印章年月日注：本通知书适用于依法查处城乡规划、工程建设等违法行为。55.询问笔录询问时间：年月日时分至日时分询问地点：询问人：执法证件号：记录人：执法证件号：被询问人：性别:年龄：民族：身份证号码：工作单位：职务或职业：住址：电话：邮编：与本案关系：询问内容：我们是的执法人员、，这是我们的执法证件，请你确认。现依法向你询问，请如实回答所问问题，执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。问：答：询问人、被询问人应当逐页签字确认（以下是询问笔录尾页）被询问人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”被询问人：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）询问人：签名（两人）、日期记录人：签名、日期第页共页66.现场检查（勘验）笔录检查（勘验）时间：年月日时分至日时分检查（勘验）地点：被检查（勘验）单位名称：法定代表人（负责人）：被检查（勘验）人姓名：性别：职业：身份证号码：工作单位：电话：住址：邮编：检查（勘验）人姓名：执法证件号：检查（勘验）人姓名：执法证件号：记录人姓名：执法证件号：（记录人不是执法人员的，不填）见证人姓名：身份证号码：检查（勘验）记录：（可附页、附图）被检查（勘验）人、检查（勘验）人应当逐页签字确认（以下是笔录尾页）被检查（勘验）人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”被检查（勘验）人：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）检查（勘验）人：签名（两人）、日期见证人：签名或盖章、日期记录人：签名、日期第页共页77.（行政机关名称）责令（限期）改正通知书罚责改〔〕第号：经调查，你（单位）存在下列违法事实：。根据（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，现责令你（单位）立即改正违法行为。改正内容和要求如下：。行政机关联系人：行政机关电话：行政机关地址：行政机关印章年月日被责令改正人签名：年月日注：本文书一式两份。一份送达被责令改正人，一份行政机关存档。88.抽样取证审批表被抽样取证人单位名称法定代表人住址电话个人姓名性别所在单位电话身份证号码个人住址拟抽样取证地点拟抽样取证日期案由简要案情抽样取证的理由、法律依据和内容承办人意见承办人签名年月日承办机构审核意见负责人签名年月日行政机关负责人审批意见负责人签名年月日99.（行政机关名称）抽样取证通知书罚抽证通字〔〕第号：你（单位）因行为，违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定。依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品（见抽样取证物品清单）进行抽样取证。附：抽样取证物品清单名称数量品级规格型号形态备注被抽样取证人：年月日行政执法人员：执法证号执法证号年月日行政机关印章年月日注：本文书一式两份。一份送达被抽样取证人，一份行政机关存档。1010.（行政机关名称）抽样取证物品处理通知书罚抽证处通字〔〕第号：本机关于年月日向你（单位）作出（行政机关名称）抽样取证通知书（罚抽证通字〔〕第号），对等物品进行了抽样取证。现根据调查（检验、检测、鉴定）结果，依照（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，对被抽样取证的物品（见抽样取证物品处理清单）作出以下处理：。附：抽样取证物品处理清单名称数量品级规格型号形态处理意见被抽样取证人：年月日行政执法人员：执法证号执法证号年月日行政机关印章年月日注：本文书一式两份。一份送达被抽样取证人，一份行政机关存档。1111.先行登记保存证据审批表被先行登记保存证据人单位名称法定代表人住址电话个人姓名性别所在单位电话身份证号码个人住址拟先行登记保存证据地点拟先行登记保存证据期限案由先行登记保存证据的理由、法律依据和内容承办人意见承办人签名年月日承办机构审核意见负责人签名年月日行政机关负责人审批意见负责人签名年月日1212.（行政机关名称）先行登记保存证据通知书罚登存通字〔〕第号：你（单位）因行为，违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定。依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品（见先行登记保存证据物品清单）予以先行登记保存。先行登记保存证据物品自年月日至年月日，以、方式，存放于。在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。附：先行登记保存证据物品清单名称数量品级规格型号形态备注被先行登记保存证据人：年月日行政执法人员：执法证号执法证号年月日行政机关印章年月日注：本文书一式两份。一份送达被先行登记保存证据人，一份行政机关存档。1313.（行政机关名称）先行登记保存证据物品处理通知书罚登处通字〔〕第号：本机关于年月日向你（单位）作出《（行政机关名称）先行登记保存证据通知书》（罚登存通字〔〕第号），对等物品先行登记保存证据。本机关于年月日至年月日，对先行登记保存证据物品以保存方式，存放于。现根据（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，对被先行登记保存证据的物品作出以下处理（见先行登记保存证据物品处理清单）：。附：先行登记保存证据物品处理清单名称数量品级规格型号形态处理意见被先行登记保存证据人：年月日行政执法人员：执法证号执法证号年月日行政机关印章年月日注：本文书一式两份。一份送达被先行登记保存证据人，一份行政机关存档。1414.案件调查终结报告当事人：法定代表人（负责人）：性别：工作单位：职务或职业：身份证号：住址：邮编：电话：调查时间：年月日至月日案件承办人：、内容：一、当事人违法的事实和证据，违反的法律依据名称及条、款、项具体内容二、根据违法事实、性质、情节和社会危害程度，参照《××法（条例、办法）行政处罚裁量标准》，确定违法行为适用的行政处罚裁量等次三、拟处罚的法律依据及行政处罚建议案件主办人签名：案件主办人签名：年月日1515.行政处罚审批表当事人基本情况单位名称法定代表人住址电话个人姓名性别所在单位电话身份证号码个人住址当事人违法的主要事实承办人员处罚意见承办人签名年月日承办机构审查意见负责人签名年月日法制机构审核意见负责人签名年月日行政机关负责人审批意见负责人签名年月日1616.（行政机关名称）行政处罚事先告知书罚先告字〔〕第号：本机关于年月日对（案由）立案调查。经调查，你（单位）（陈述违法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，已构成违法。（列举证据形式，阐述证据所要证明的内容）。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照《××法（条例、办法）行政处罚裁量标准》，你（单位）的违法行为为轻微（一般、严重或者特别严重）。根据（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关拟对你（单位）作出的行政处罚。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起3日内提出书面陈述、申辩意见，或到×××（地点）进行陈述、申辩。逾期不陈述、申辩的，视为你(单位)放弃陈述、申辩权利。行政机关印章年月日行政机关地址：邮政编码：行政机关联系人：联系电话：1717.（行政机关名称）行政处罚听证告知书罚听告字〔〕第号：本机关于年月日对（