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安徽省立医院药剂科公立医院改革与医药分开的探讨屈建2019/9/132公立医院改革与医药分开的探讨•医改是一个世界性难题，而在中国似乎更是一件难上加难的事情•作为公认的“疑难杂症”，医改动向与进程牵动着亿万人的神经–有关医改方向的争论20年不休–医改模式的探索20年未停•这其中，有两个热点话题一再被广泛提及，那就是耳熟能详的“公立医院改革”与“医药分开”2019/9/133公立医院改革与医药分开的探讨•“公立医院改革”与“医药分开”是医药体制改革中的“难兄难弟”，相伴而行•虽也不乏赞誉之词，但更多的是抱怨之声•本文拟探讨“公立医院改革”与“医药分开”的有关问题，以便我们能–理清20年来医改的脉络–梳理各个方案的异同–更加理性地思考未来2019/9/134公立医院改革与医药分开的探讨医改聚焦：公平PK效率公立医院改革：困境与出路医药分开：正在进行时医改在望：痛并前进着5234医改历程：20年路漫漫12019/9/1351医改历程：20年路漫漫•1985年是医改元年，启动中国医改的第一句话是：“卫生部门也要按经济规律办事！”•其核心思路是放权让利，扩大医院自主权•基本上是复制国有企业改革的模式，改革的手段十分明确“给政策不给钱”•1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》•此后，点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般涌现•1994年，国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点，史称“两江试点”2019/9/1361医改历程：20年路漫漫•1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》–要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度–并陆续出台医药分开、药品招标采购、医疗机构分类管理等一系列政策–但政策的落实步履维艰•2003年，SARS的袭击使人们意识到，中国医疗卫生体系和公共卫生体系存在重大缺陷，当年进行了第三次国家卫生服务调查，所得数据令人震惊（见表1、表2）2019/9/1372019/9/1382019/9/1391医改历程：20年路漫漫•2005年7月，国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告被披露•其中明确指出中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”–此报告被广泛解读为由于市场化改革所致的医改失败，激起强烈社会情绪–“看病难、看病贵”从此成为社会焦点议题2019/9/13101医改历程：20年路漫漫•2006年9月，国务院成立10余个部委组成的医改协调小组，由国家发展改革委员会主任和卫生部部长任双组长•2007年1月，由卫生部主导制订的医改新方案披露，强调政府主导。该方案引发激烈争议•2007年2月中旬，发改委和卫生部邀请国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学、世界银行、世界卫生组织、麦肯锡咨询公司6个单位独立开展“医药卫生体制改革总体方案意向”的设计，以后又扩大到北京师范大学和中国人民大学参与2019/9/13111医改历程：20年路漫漫•2007年5月底，8个独立医改方案接受医改协调小组及国内外专家评议。与先前预测相左，大部分方案倾向于市场化•2007年7月23日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求2007年在79个城市试点，2010年覆盖全国。这意味着政府的新增医疗卫生支出将主要用于补贴居民医疗保险帐户，而非是对公立医疗卫生机构增加投入。这一决策被认为是为医改方案确定了基调-补需方，而非补供方，医疗服务的提供将更市场化2019/9/13121医改历程：20年路漫漫•2007年9月初，国家发改委宣布，最新医改方案业已形成，并上报国务院，将对社会公布，征求全民意见•2007年10月15日，中国共产党第十七次全国代表大会在北京开幕，胡锦涛同志在报告中指出：“要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策。”–至此，“医药分开”首次出现在党的十七大报告中2019/9/13131医改历程：20年路漫漫•2007年10月17日，国家发改委牵头分别在南昌、天津召开了南北两大片区的“医改座谈会”，国家发改委副主任张茅和卫生部部长陈竺参加此次会议，会上讨论的医改方案文本，是融合了九份专家意见稿的内容，形成的一套中国式的医疗改革新版本•2007年10月18日，卫生部党组书记、副部长高强在十七大新闻中心举办的“民生与和谐社会”集体专题采访中表示，经过一年多的工作，现在已经制定出一个医药卫生体制改革的基本思路和总体框架•2007年10月29日，第11届全球卫生研究论坛在北京召开，卫生部部长陈竺在会上表示，中国正在通过不断加大卫生投入，积极履行“人人享有初级卫生保健”的庄严承诺2019/9/13141医改历程：20年路漫漫•2007年12月26日，在十届全国人大第三十一次常委会上，卫生部部长陈竺受国务院委托，做了题为《国务院关于城乡医疗卫生体制改革和加强食品药品安全监管情况的报告》，这是“医改报告”首次高规格出现在我国最高权力机关，报告提出了深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则、总体目标和重点工作，明晰医改基本思路总体框架：•到2010年在全国将初步建立基本医疗卫生制度框架，到2020年建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度•政府投入兼顾供方需方，医疗卫生体系建设重基层•公立医院要逐步取消“以药补医”机制，降低药品价格•适当提高医疗服务价格，以完善公立医院补偿机制•医疗保障体系多层次，基本医疗“政府主导”•公共卫生机构继续“公益”2019/9/13151医改历程：20年路漫漫•2008年10月14日，国家发改委在其官方网站上公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》，并向全社会公开征求意见•据统计，截止2008年11月14日16时，深化医药卫生体制改革部际协调小组共收到各类反馈意见35260条2019/9/13161医改历程：20年路漫漫•2009年1月21日，温家宝总理主持召开国务院常务会议，审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》•明确了今后3年的阶段性工作目标，重点抓好基本医疗保障制度等五项改革2019/9/13171医改历程：20年路漫漫•重点抓好五项改革–一是加快推进基本医疗保障制度建设–二是初步建立国家基本药物制度–三是健全基层医疗卫生服务体系–四是促进基本公共卫生服务逐步均等化–五是推进公立医院改革•初步测算，为保障上述五项改革，3年内各级政府预计投入8500亿元2019/9/1318专家解读公立医院改革在16城市试点的五大亮点–2010年2月23日，卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，选定16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区。•亮点1公益性位居首位•亮点2取消药品加成收入•亮点3非公医院一视同仁•亮点4公立医院统一管理•亮点5引保险解决医患纠纷《新京报》2010年2月24日21:572019/9/13192.1社会热点：“看病贵”、“看病难”•《中国青年报》的调查显示，90%的人感觉是“医院越来越多，看病却越来越难了”•有人将“医疗、教育、养老”支出看作是百姓“新三座大山”的比喻在坊间不胫而走•关于医疗卫生体制现状“七个不满意”的说法–即“政府不满意–医院、医生不满意–病人不满意–城里人不满意–乡下人不满意–富人不满意–穷人更不满意”也在网上广为流传2019/9/13202.1社会热点：“看病贵”、“看病难”•而一些令人辛酸的顺口溜如“辛辛苦苦几十年，一病回到解放前”•“三天医疗费，一生还不起”等，更是时常耳闻•“看病贵”、“看病难”等问题已成为百姓担忧、医院抱怨、媒体聚集、政府关注的争议话题（见图1）•社会抱怨愈演愈烈，医院形象低下，媒体负面报道推波助澜–社会反映强烈的主要有7类问题（见表3）2019/9/1321表3社会反映强烈的七大类医疗问题2019/9/13222.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制•医疗卫生体制的各种目标相互冲突，常易顾此失彼•各国的体制千差万别，似乎难以发现一种最佳模式•然而，是否存在一种相对理想的模式或状态•能够兼顾各种目标，取得相对最佳的投入产出效益？2019/9/13232.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制•犹太学者将看似复杂的医疗卫生体制，简化为筹资和生产两个支柱或两个坐标，简明形象，便于理解•医药费完全由个人掏腰包，或完全由政府支付，代表了筹资方式的两个极端•医疗服务完全由竞争性企业提供，或完全由政府集中提供，代表了生产方式的两个极端•如果将这些点在坐标区间上表示出来，便为我们提供了一个极为直观形象、比较各种不同体制的分析工具•因此，坐标区间内的一点便代表了一种医疗卫生体制（Chemichovsky，2006）2019/9/1324图2中国医疗卫生体制改革的目标2019/9/13252.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制•区间左上角的点，代表了一种在生产组织和支付融资两方面同时实行高度集中的医疗卫生体制，即我国改革前的医疗卫生体制–我国目前的医疗卫生体制，在形式上看，似乎从改革前的左上角移动到右上角，即政府集中组织生产和分散筹资的结合–但从医疗机构的资金来源看，我国目前的医疗卫生体制位于左下角，即生产组织和筹资方式都是分散型的–因此，中国医疗卫生体制改革的目标，应当位于坐标区间上的右下方2019/9/13262.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制•医疗卫生的筹资可以采取病人直接支付或由医疗保险支付的方式•医疗保险可以细分为个人保险、企业保险、社会保险（包括个人、企业和政府在内）和政府保险•这些不同的支付方式，可以以不同的比重，组成多样化的筹资结构•资金来源的范围越广，医疗费用风险分担的人群面越广，筹资的公平性便越高–因此，社会保险或政府保险占的比重越大，筹资的公平性便越高（见表9、表10）2019/9/1327表9医疗卫生筹资结构的国际比较2019/9/13282.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制•表9选择了世界上具有代表性的七个国家的数据，他们分别代表了四种不同类型的卫生筹资结构–第一种类型是以英国为代表的卫生筹资结构，即政府医疗保险占卫生总费用的主导地位（约83%）•私人医疗保险和个人现金支付分别只占卫生总费用的7%和9%，而社会医疗保险则不存在–第二种类型是以日本和德国为代表的卫生筹资结构，其特点在于社会医疗保险占主要地位，分别占两国卫生总费用的66%和69%•而政府医疗保险和个人现金支付的作用相对不重要，分别占卫生总费用20%以下2019/9/13292.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制•第三种类型是以俄国和美国为代表的卫生筹资结构，其特点在于政府保险、社会保险和私人保险都发挥了一定的作用•但其中没有一个具有压倒性的决定作用，而个人现金支付作用相对不重要•第四种类型是以印度和我国目前状况为代表的卫生筹资结构，其特点在于个人现金支付占了压倒性的决定作用，分别为两国卫生总费用的78%和63%•而其他医疗保险形式的作用都较弱2019/9/13302.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制•医疗卫生的生产方式也可以简单分为营利性、非营利性和公立医疗机构•这些不同性质的机构，可以占不同的比重，组成多样化的生产方式或市场结构•从医疗卫生市场的竞争性来看，非公立机构的比重越高，市场的竞争程度越大，医疗服务的生产效率和服务质量便越高（见表12）2019/9/1331表12各国医院所有制结构2019/9/13322.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制•表12选择了世界上八个具有代表性的国家，根据其医院的所有制结构，将他们划分为三种类型•第一种是以英国、澳大利亚和新加坡为代表的类型，其特点在于政府直接主办的公立医院占了压倒的优势，占全部医院总数的75%以上，而社会性的非营利性医院不占一席之地•第二种是以法国、加拿大、德国和我国目前为代表的类型，其特点在于尽管政府主办的公立性医院非常重要，社会性的非营利性医院也具有举足轻重的地