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胃食管反流病诊断和治疗的更新J.LabenzSiegen,Germany中国2007年5月胃肠病学2007世界范围内胃食管反流病发病率在上升ElSerag2007食管损伤引起的症状返流性食管炎返流引起的狭窄Barrett´s食管腺癌症状并发症经典的返流症状返流引起的胸痛症状已经确立与返流相关的疾病返流性咳嗽返流性喉炎返流性哮喘牙齿侵蚀损伤食管的症状食管外的症状蒙特利尔GERD定义与分类推测与返流相关的疾病鼻窦炎肺部纤维化咽炎反复发作的中耳炎胃食管反流病（GERD）是指胃内容物返流引起的一系列不适症状和/或并发症的一种疾病状态Vakiletal,AmJGastroenterol2006症状是诊断GERD的重要工具典型的不适症状(烧心、返酸或胃内容物返流)有助于诊断GERD典型的返流症状在诊断GERD的敏感度上是适中的典型的返流综合征(烧心和返流)非常具有特异性Vakiletal,AmJGastroenterol2006,Klauseretal,Lancet1990GERD的症状和内窥镜检查结果没有相关性Kuligetal200428532660702n=症状严重度ProGERD0%20%40%60%80%100%NERDERDBarrett严重较重中度轻度Carlssonetal199842%n=196病史+内窥镜检查:诊断:功能性消化不良,没有显著的烧心感返流性疾病调查问卷:一种来自胃部或者下胸部的烧灼感向上向颈部放射，这一症状是他们的主要的主要症状消化不良，是GERD常见的误诊疾病未调查的GERD非糜烂性胃食管反流病(NERD)返流性食管炎(RE)GERD的初始治疗：三个主要群体GERD的治疗目标使烧心和其他症状完全（充分）缓解治愈潜在的食管炎维持症状上和内窥镜检查上的无异常治疗或者预防并发症Dentetal1999?x2每天质子泵抑制剂+H2受体拮抗剂治疗x2dailyPPIx1dailyPPIx1每天½剂量的质子泵抑制剂治疗胃肠道动力药物+H2受体拮抗剂治疗胃肠道动力药物*抗酸治疗+生活方式抗酸治疗生活方式H2受体拮抗剂*或*尚未建立明显的剂量和疗效之间的关系最好疗效最差疗效推荐应该舍弃目前指南GERD治疗方法的主流选择afterDentetal2002市售的质子泵抑制剂之间有没有意义较大的差异？14.0埃索美拉唑40mg10.1泮托拉唑40mg†11.8奥美拉唑20mg†11.5兰索拉唑30mg†12.1雷贝拉唑20mg*0510152034名幽门螺旋杆菌阴性的GERD病人–交叉研究*p=0.0010†p0.0001胃内pH值4所能维持的小时数所有的质子泵抑制剂都是一样的吗?(5种不同治疗方案的交叉研究)Mineretal200304812162024雷贝拉唑10mg兰索拉唑15mg胃内pH4维持的小时数埃索美拉唑20mgp0.01埃索美拉唑20mgp0.05p0.0001埃索美拉唑20mg泮托拉唑20mgn=26n=30n=41质子泵抑制剂的维持剂量交叉研究Röhssetal200421.116.904812162024埃索美拉唑40mgb.d.泮托拉唑40mgb.d.Miehlkeetal2005小时p0.0001胃内pH4维持的时间交叉研究健康幽门螺旋杆菌阴性的志愿者:n=30PH研究结论与第一代质子泵抑制剂相比，维持剂量、治愈剂量或者两倍剂量的埃索美拉唑能够更有效的抑制胃酸分泌更有效的抑制胃酸分泌是否意味着临床获益更好?NERD的初始治疗抗酸剂、H2受体拮抗剂和胃肠道动力药物与安慰剂相比，并无明显优势Lauritsen19970204060烧心感消失的病人%01–23–46–8治疗的周数H2受体拮抗剂Meta-分析n=2.198质子泵抑制剂p0.000180尚有待改善!返流性食管炎的患者症状缓解的速度Chibaetal1997烧心感持续缓解所需要的时间(EXPO)0123456789天†持续的症状缓解:烧心感完全消失达到一周的第一天6log-ranktestp=0.0003患者获得持续的症状缓解所需的中位时间†8埃索美拉唑40mg泮托拉唑40mgLabenzetal2005EXPO:n=3,151返流性食管炎的患者020406080100泮托拉唑40mg埃索美拉唑40mgn=3.0724周时的烧心感缓解率%74.368.7p0.001烧心感缓解的独立预测因子:PPI的选择(OR1.32)年龄较大男性幽门螺旋杆菌阳性没有其他伴随症状总的烧心感的缓解:埃索美拉唑vs.泮托拉唑Labenzetal2006(A)NERD:按需服用vs持续使用PPI–COMMAND研究Tsaietal,AlimentPharmacolTher20046个月后患者的满意率,%8893020406080100埃索美拉唑20mg按需服用n=311兰索拉唑15mg每天服用n=311p=0.02药物消耗“按需服用”vs.每天服用:-72%在4周时返流性食管炎的愈合(EXPO)81.074.5Log-rankp=0.00064周n=1.5621.589埃索美拉唑40mg泮托拉唑40mg020406080100%已愈合Labenzetal2005%症状消退率020406080100050100150从维持治疗期第一次剂量药物开始所经历的天数埃索美拉唑20mg泮托拉唑20mg74.9%87.0%p=0.0001在维持治疗期的症状消退率Labenzetal2005EXPO:n=2.7666个月时内窥镜检查病症消退的病人总的88.176.6p0.0001Logranktest1.3891.376n=%020406080100埃索美拉唑20mg泮托拉唑20mg未经调查的GERD的初始治疗(循证医学回顾)质子泵抑制剂是治疗的选择抗酸剂、H2受体拮抗剂和促进胃肠道动力药物较安慰剂没有明显优势GERD在亚洲越来越常见这一地区的大多数患者有非糜烂性胃食管反流病或者轻度侵蚀性食管炎总结&结论I：仔细的病史采集可以询问出经典的GERD症状(烧心和返流)，这是诊断的重要基础PPI测试阳性更加证实了诊断的正确性症状反复发作、症状不典型、症状严重或有警示症状的病人应接受内窥镜检查总结&结论II：PPI是所有GERD患者初始治疗和长期治疗的合适选择治疗一开始就必须使用高效的PPI(干预途径)总结&结论III：质子泵抑制剂抑酸作用的功效与侵蚀性食管炎患者的症状缓解的速度、食管炎愈合以及长期的症状上和内窥镜检查无异常密切相关埃索美拉唑在任何剂量上抑制胃酸的功效都要强于第一代PPI总结&结论IV：对于未经调查的GERD、NERD和轻度侵蚀性食管炎患者的长期治疗选择上，需要根据其症状来确定药物治疗剂量方案重度侵蚀性食管炎的患者须接受持续（足够剂量）的PPI治疗被证实患有Barrett´s食管的患者必须严密监测随访总结&结论V：抗返流手术必须限于严格加以选择的一些患者内镜下进行治疗操作目前仍处于试验阶段总结&结论VI：