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创造价值成就你我国信证券-医药行业2012年投资年会——阳光总在风雨后会议纪要内容目录纪要之一：医保支付制度改革的经验、趋势和思考....................2纪要之二：医药行业政策动态&医药经济运行趋势.....................8纪要之三：全球制药产业格局变化...........................................14纪要之四：生物/化学药的机遇与挑战--获FDA/SFDA审批......19纪要之五：中国民营医院的发展及和睦家医院调研..................23纪要之六：中药国际化和品牌建立的黎明快要到来..................28创造价值成就你我纪要之一：医保支付制度改革的经验、趋势和思考嘉宾：上海市人力资源和社会保障局医疗保险办公室副主任（原上海市医保局副局长）纪要：杜佐远嘉宾精彩观点：十二五期间重点3项改革：基本医疗保障体系（稳步推进）、基本药物制度（争议很大，但还要推进）、公立医院改革（争议最大，现在不要说突破，就连切入口在哪里还在苦苦寻思）。家庭医师制非常适合中国国情，如果像英国一样，坚持不懈推行，10、15年、甚至20年后，中国医改将会取得很大的成功。北京推行按病种付费，现在做不下去，要往总额预付方面改；天津等地采取混合模式，比较实在。上海经验：从2002年开始实施医保总额预算管理框架下，以按服务项目付费为基础、多种支付方式并存的混合支付模式；实施的前2年以“控”为主，之后强调“预算”；效果：医保费用增速得到有效合理控制，基金收支平衡。上海药费历年增长比较稳健，但药费占比近2年下降，2011年为59.8%。两个原因：一是医保总费用的蛋糕越来越大；二是政策使然。上海医保总额预算控费严格，院长希望找一些毛利率高的诊疗手段来提高医院收入，其他地区更多的还停留在使用高价药来提高医院和医生收入。支付制度改革是控制医疗费用不合理增长，提高医疗卫生整体绩效的重要政策工具，对医药产业中长期作用是正面的，部分政策取向是纠正结构不合理问题；绩效是质量、价格、服务的综合，而支付制度改革全球都在进行，上海其实是跟德国类似的支付制度改革。支付制度改革是个系统，需要公立医院改革落地，不然的话技术派（支付制度改革）打不过体制派和机制派（公立医院改革）。讲座主要内容：一、为什么要实行支付制度改革？1、政府在医疗卫生的管理角色：计划经济体制下，政府主导一切，对医院实行“全额管理、定项补助、预算包干”即包工资的办法，“看病贵”问题不突出，但“看病难”问题突出；改革开放以来，政策做了一些调整，政府减少财政投入，向医院让利，允许医院结余留用(发展与分配)，鼓励创收，公益性质淡化；本轮医改“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，目前公立医院公益性程度有进展，但进展缓慢。2、公立医院发展中“积累”的问题：1）政府投入不足，医疗机构依靠创收生存和发展，导致医疗费用不断攀升。2）资源配置的市场化倾向比较严重，医疗资源配置失衡，一些县级医院相互攀比，不是按照医院的功能来配置资源。3）政府监管体制不健全，医院运行和发展缺乏有力的外部制约。4）医保基金平衡受到挑战。3、上海医疗费用增长情况：医疗总费用：2003-2011年公立医院总收入从194亿元增长到642亿元，年平均增长18.6％，扣除物价因素增速为15.8%，其中2008、2009年增速均在20%左右，2010-2011年增速放缓为10.5%-11%。医保总费用：2003-2009年平均增长16.4%，2010-2011年增速放缓为11%左右。4、医改重点工作：2009-2011医改重点5项：基本医疗保障体系、基层医疗服务体系、基本公共卫生创造价值成就你我服务、基本药物制度、公立医院改革，其中基层医疗服务体系和基本公共卫生服务做得比较扎实；十二五期间医改重点3项：基本医疗保障体系（稳步推进）、基本药物制度（争议很大，但还要推进）、公立医院改革（争议最大，现在不要说突破，就连切入口在哪里还在苦苦寻思）。二、支付制度的主要类型与特征1、医疗费用支付主要类型：1）后付制——按服务项目付费；2）预付制——总额预付（比较常用）、按人头预付（按照一个区域里面平均数计算）、按病种付费(DRGs)、按床日付费（精神病、老年妇女病方面、治疗手段比较简单，容易计费）；3）按服务绩效付费（新东西，美国目前开始做，以按病种付费为基础，但在治疗过程中按照临床路径、治疗方案加了好多条件，这个条件需要考核，比如糖尿病患者住院过程中，需要考核是否做了必要的临床项目，然后再看治疗结果）。2、不同付费方式下医疗服务提供者提供医疗服务的动力和风险（从低到高）：总额付费、人头付费、病种付费、单元付费、项目付费。3、各种付费方式的优缺点：按项目付费的优点是容易操作，最大的缺点是在目前的情况下容易产生过度医疗，导致医院收入增加，但病人和医保基金倒霉。预付制能有效控制费用，但根本的问题是治疗不足、道德风险。三、他山之石——国内外支付制度改革简介1、各国医疗保险模式图1：各国医疗保险模式2、各国模式及利弊美国：最早实行支付制度改革，从按病种付费开始，非常复杂，1500个病种，每个病种再按疾病严重程度、是否有并发症、第一诊断还是第二、第三诊断分类，然后再决定付费程度，难以实施。美国付费方式最多，钱也最多，想法也多，按服务绩效付费很难做，目前做了4-5年，还在探索。澳大利亚：按病种付费做得最好，改良后留下800-900个病种，主要用于住院。德国：门诊按人头付费，住院学习澳大利亚推行按病种付费，04年开始，目前推行得比较好。日本：住院按病种付费这套和美国等差不多，但病种分类不一样，门诊按照项目付费。英国：按人头付费，10年对全科医生做重大改革，全科医生权利非常大，直接管医保费用，而且转诊、每个费用的支付都由全科医生决定。同时全科医生责任也大，对全科医生费用的拨付由过去的按人头付创造价值成就你我费转为按“人头+治疗结果”付费。台湾：做得非常好，论量计酬（按项目付费）、论病例计酬（按病种付费）。香港：基本沿用英国的方法，每个地区医院根据人数、健康状况、历史费用水平，每年每个医院做费用预算，方法和英国一样，但计量方法不一样，英国按照居民人口计量，香港按照医院承担的工作量计量。3、我国部分省市支付制度改革的探索北京：按病种付费，现在做不下去，要往总额预付方面改。天津：总额预付、社区预付试点、按病种付费，综合的体系，比较实在。重庆：总额预付、病种和床日付费、门诊特殊疾病预付，比较实在。浙江：总额预算、病种和床日付费，比较实在。四、上海市支付制度改革的经验和趋势1、改革历程2002年之前：卫生总控下的按服务项目付费。2001年之前是公费、劳保医疗制度，特别是劳保，随着城市企业结构调整，好多企业关闭，职工下岗，好多医疗费用拖欠。01年实施医保大基金管理制度之后，所有的报销都是医保基金支付，医疗需求释放非常快，01、02年医疗费用支出同比都是上升40-50%，需要控制医疗费用。2002年以后：医保预算总额管理框架下以按服务项目付费为基础、多种支付方式并存的混合支付模式。2002-2003年总额控制，以控为主，2003年以后总额预算，以预算为主，预算管理根据医保基金收入以决定医保基金支出。2004年部分住院病种按病种付费试点（目前19个病种，包括阑尾炎、白内障、妇产、剖腹产、胆囊炎等诊疗清晰简单的病种，目前不具备大规模扩大病种的基础。门诊无法按病种付费）。2005年开始社区卫生服务中心医保预付。2、支付制度改革是个系统。1）公立医院改革落地：不然的话技术派（支付制度改革）打不过体制派和机制派（公立医院改革）。2）不断完善医保支付政策：要合理、科学、公开。3）加强监督执法：任何一个支付方式都有很多缺点，特别是预付制度下的道德风险，管理部分需要加强管理。4）发挥医保信息系统作用：美国人之所以厉害一方面原因是后台的保险审核、分析、评估、监管非常细致，而上海地区目前也做不到这一点，更不用说其他地区了。3、初步成效。1）医保费用增速得到有效控制，基金收支平衡：2002-2011年十年间城镇医保收入年均增长15.29％，支出年均增长12.87％。2）推动医院由外延型扩张向内涵发展：上海批一个医院是很难的。3）努力形成医院与医保共同为缓解看病贵努力。4、未来路径与趋势。1）开展目标模式和改革路径研究。2）适应医疗联合体管理体制特点的医保支付方式。3）探索适应家庭医师制试点，适度定点的医保支付方式。家庭医师制非常适合中国国情，如果像英国一样，坚持不懈的做家庭医师制，10、15年、甚至20年后，医改将会取得很大的成功。4）探索按服务绩效付费(payforperformancesystem)。五、医保支付制度改革对中国医药行业产业链的影响1、医疗保障体系建设与参保覆盖率。“三纵三横”体系，三纵为城镇职工医保、城镇居民医保、新农合；三横为基本医疗保险、补充和商业医疗保险、医疗救助制度。国家医改十二五规划：职工医保、城镇居民医保和新农合要在2011年参保人数13亿人，参保率95%的基础上，再提高3%。上海市：参保人数1720万，按户籍人口97%，按常住人口93%。创造价值成就你我2、基本医疗保障水平。国家医改十二五规划：到2015年，城镇居民和新农合政府补助标准，由2012年的人均240元/人年，提高到360元/人年以上。三大基本医疗保险住院支付比例达75%左右，城镇居民和新农门诊统筹覆盖所有统筹地区，支付比例提到50%以上。表2：基本医疗保障水平（上海）参保人员总体医保支付比例(%)门急诊医保支付比例(%)住院医保支付比例(%)门诊大病医保支付比例(%)城保在职80.276.680.582.2退休83.582.284.087.4居保5650-6550-70--基本医疗保障水平（有关概念）：职工医保总筹资=社平工资（增速约10%）*缴费率（难以提高，上海14%为全国最高）*参保人数（该进的基本已经进了）居保(新农合)总筹资=(政府补贴+个人缴费)*参保人数基本医疗保障水平=(药品+诊疗项目)*报销比例医保基金：现收现付，全国结余率控制在6个月左右（上海在2-3个月）3、医疗服务需求与利用图2：医疗服务需求与利用（上海）4、人口老化。2011年我国60岁以上老年人口已达1.85亿，占总人口13.7%，预计2020年将占总人口18%。2011年上海市60岁和65岁以上老年人口分别占总人口的24.5%和16.2%。人口老化对医疗保障提出刚性需求。5、公立医院改革—医药分开。1）国家医改十二五规划：以破除“以药养医”为关键环节，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道，改为服务收费、财政补助2个渠道。2）重在费用的结构调整。3）政策效应存在一定的不确定性。体制机制不改革，医药分开不会取得好结果，举例：其实院长和医生很欢迎“降低药品费用、提高诊疗费”，因为药品是15%的加成，即对医院来说药品毛利率15%，而诊疗费如果不考虑成本的话，毛利率就是100%，一个处方要收处方费，要收诊疗费，1次病分成2次来看，1个处方开成两个处方，最后倒霉的是老百姓。6、医疗总费用与药品比例。药费历年增长比较稳健，但药费占比近2年下降，2011年为59.8%。两个原因：一是医保总费用的蛋糕越来越大；二是政策使然，在上海，医院和医生的想法有些不一样，上创造价值成就你我海医保总额预算控费严格，院长希望找一些毛利率高的诊疗手段（比如检查、引入新技术（不可以报销规避医保控费风险）等）来提高医院收入，而医生更希望使用高价药（灰色收入多），在其他地区，医生和医院更多的停留在使用高价药来提高医院和医生收入。图3：2011年上海市医保各项费用构成图图4：2002-2011年上海市医保药费及药占比图六、小结1、支付制度改革是一项重要的政策工具，调控医院和医生的医疗行为。国内外实践证明：支付制度改革对控制医疗费用不合理增长，提高卫生绩效有积极作用。2、本次医改有两个重要目标：一是解决“