心血管麻醉进展—快通道技术

心血管麻醉进展－快通道技术心血管麻醉进展－快通道技术中国医学科学院中国医学科学院北京阜外心血管病医院北京阜外心血管病医院麻醉科麻醉科李立环李立环心血管外科快通道技术产生的背景心血管外科快通道技术产生的背景••医疗健康服务的进步医疗健康服务的进步••社会要求降低医疗支出社会要求降低医疗支出••更加有效的利用设备和医疗资源更加有效的利用设备和医疗资源心血管外科快通道技术内容•术毕清醒、即刻或1小时内气管拔管•病人尽快回到普通病房•术后72小时出院后接受社区医疗快通道心脏麻醉的适应症快通道心脏麻醉的适应症广泛适用于各种心血管手术广泛适用于各种心血管手术––offoff--pumpCABGpumpCABG––ASDASD、、VSDVSD––双向双向GlennGlenn、、FontanFontan、、RossRoss––CABGCABG、、瓣膜置换瓣膜置换––深低温停循环手术深低温停循环手术快通道麻醉可能的禁忌症快通道麻醉可能的禁忌症••MontesMontes––二次心脏手术二次心脏手术––IABPIABP病人病人––肾功能不全，肌酐肾功能不全，肌酐1818mg/dlmg/dl––严重的慢性阻塞性肺疾病严重的慢性阻塞性肺疾病––心源性休克心源性休克––快通道可能带来并发症快通道可能带来并发症••RoyseRoyse––CPBCPB时间超过时间超过2.52.5小时小时––血流动力学不稳定血流动力学不稳定––未经控制住的出血未经控制住的出血––严重肺动脉高压严重肺动脉高压––充血性心力衰竭充血性心力衰竭––病理性肥胖病理性肥胖快通道心脏麻醉的技术要求快通道心脏麻醉的技术要求••改变传统的心血管麻醉和围术期处理的观念改变传统的心血管麻醉和围术期处理的观念••理想的麻醉前用药及适当的麻醉方法理想的麻醉前用药及适当的麻醉方法冠心病人理想的麻醉前用药冠心病人理想的麻醉前用药••入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心周围的一切均漠不关心••心率慢于心率慢于7070bpmbpm，，血压较在病房时低血压较在病房时低5%5%～～10%10%••无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状麻醉前用药处方：麻醉前用药处方：••适量的镇静或安定药适量的镇静或安定药••参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的的关系，投入适量的ββ——阻滞药和阻滞药和//或钙通道或钙通道阻滞药阻滞药ββ——阻滞药、钙通道阻滞药的选择阻滞药、钙通道阻滞药的选择••劳力性心绞痛应以劳力性心绞痛应以ββ——阻滞药为主阻滞药为主••不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药••术前心率偏快者，应加大术前心率偏快者，应加大ββ——阻滞药的药量阻滞药的药量••血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量••心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主ββ——阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则••心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术前用药的参考前用药的参考••心绞痛发作时伴有心率增快，应加大心绞痛发作时伴有心率增快，应加大ββ——阻滞阻滞药的用量药的用量••如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量ββ——阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则••手术模式，手术模式，CPBCPB下完成手术还是下完成手术还是offoff--pumppump••offoff--pumppump下手术，加大下手术，加大ββ——阻滞药的用量阻滞药的用量选择适当的麻醉方法•吸入麻醉药复合短效静脉麻醉药••瑞米芬太尼复合异丙酚瑞米芬太尼复合异丙酚••胸段硬膜外复合全身麻醉胸段硬膜外复合全身麻醉胸段硬膜外麻醉用于心血管手术的优点胸段硬膜外麻醉用于心血管手术的优点••术后恶心、呕吐、感觉异常、尿潴留发生率低术后恶心、呕吐、感觉异常、尿潴留发生率低••能早期评价运动神经功能能早期评价运动神经功能••良好的术后镇痛、改善呼吸功能、利于早期活动良好的术后镇痛、改善呼吸功能、利于早期活动••抑制机体对手术刺激的应激反应抑制机体对手术刺激的应激反应••TT11--22阻滞可减慢心率、降低心肌氧耗，扩张冠状动脉，增加心阻滞可减慢心率、降低心肌氧耗，扩张冠状动脉，增加心肌氧供，减少心肌缺血的发生。肌氧供，减少心肌缺血的发生。••降低体肺动脉压力，不影响冠脉灌注压、心输出量和每搏量降低体肺动脉压力，不影响冠脉灌注压、心输出量和每搏量••血流动力学平稳，可降低术后心律失常的发生率血流动力学平稳，可降低术后心律失常的发生率快通道心脏麻醉的技术要求快通道心脏麻醉的技术要求••维持病人正常的中心与外周体温维持病人正常的中心与外周体温（鼻咽温度≥（鼻咽温度≥3636℃℃））––附：术毕低体温的不良影响附：术毕低体温的不良影响••改变血流分布，降低肝肾血流，减缓药物代谢改变血流分布，降低肝肾血流，减缓药物代谢••寒战增加能量代谢与氧耗。温度≤寒战增加能量代谢与氧耗。温度≤35.435.4℃℃,,心肌缺血，心肌缺血，心梗、室颤、心跳骤停的发生率高于核心温度≥心梗、室颤、心跳骤停的发生率高于核心温度≥36.736.7℃℃••降低血小板功能和凝血物质活性，激活纤维蛋白溶解系降低血小板功能和凝血物质活性，激活纤维蛋白溶解系统，增加出血统，增加出血••血管收缩，手术切口组织氧供减少，白细胞免疫功能受血管收缩，手术切口组织氧供减少，白细胞免疫功能受损，增加术后刀口感染率。损，增加术后刀口感染率。快通道心脏麻醉的技术要求快通道心脏麻醉的技术要求••术后良好的镇痛术后良好的镇痛••限制液体入量，限制液体入量，CPBCPB应超滤应超滤••预防房颤预防房颤––CPBCPB给硫酸镁给硫酸镁––负荷量的胺碘酮负荷量的胺碘酮––术后尽早口服术后尽早口服ββ受体阻滞药受体阻滞药阜外心血管病医院阜外心血管病医院快通道麻醉方法快通道麻醉方法临床资料临床资料••150150例例offoff--pumpCABGpumpCABG男男120120例例年龄年龄4141--8484岁，体重岁，体重4444--9494KgKg••114114例冠状动脉例冠状动脉33支病变，支病变，2424例左主干病变例左主干病变••7070例搭桥例搭桥44条，条，5454例搭桥例搭桥55条条麻醉方法麻醉方法••术前药：术前药：––安定安定10mg10mg––阿替洛尔阿替洛尔6.256.25--12.5mg12.5mg––地尔硫卓地尔硫卓1515--45mg45mg––术前术前22小时口服小时口服––吗啡吗啡1010mgmg术前术前3030分钟肌注分钟肌注监测监测••ECGECG••桡动脉穿刺置管监测动脉压桡动脉穿刺置管监测动脉压••颈内静脉穿刺置管监测中心动脉压颈内静脉穿刺置管监测中心动脉压麻醉诱导麻醉诱导••咪唑安定咪唑安定0.080.08--0.2mg/kg0.2mg/kg，，总量≤总量≤1515mgmg••乙托咪酯乙托咪酯1010－－2020mgmg••异丙芬异丙芬0.40.4--1.01.0mg/kgmg/kg••芬太尼芬太尼55ugug/kg/kg••维库溴铵或哌库溴胺维库溴铵或哌库溴胺00.12mg/kg.12mg/kg••利多卡因利多卡因100mg100mg麻醉维持麻醉维持••吸入麻醉药吸入麻醉药••丙泊酚丙泊酚••1%1%普鲁卡因普鲁卡因••氧化亚氮氧化亚氮术中管理术中管理••乳内动脉游离后给肝素乳内动脉游离后给肝素8080～～100u/kg100u/kg使使ACTACT值延长并维持在值延长并维持在353500秒左右秒左右••鱼精蛋白鱼精蛋白1mg1mg拮抗肝素拮抗肝素100100UU结结果果••手术时间：手术时间：3.23.2±±0.40.4小时小时••麻醉时间：麻醉时间：4.14.1±±0.30.3小时小时••输液量：输液量：––冠脉血运重建前冠脉血运重建前389389±±181.1181.1mlml––术中总量术中总量933933±±337.8337.8mlml••147147例术毕例术毕1010分钟内拔除气管导管分钟内拔除气管导管••33例因体温低于例因体温低于3636℃℃，回，回ICUICU后拔管后拔管围术期心率和血压的变化围术期心率和血压的变化（（xx±±ss，，n=25n=25））时间时间心率（次心率（次//minmin））MAP(MAP(mmHgmmHg))术前术前6464±±10.710.785.585.5±±9.89.8诱导后诱导后5454±±7.67.670.570.5±±5.35.3吻合中吻合中5656±±4.84.863.063.0±±6.06.0术毕术毕5858±±5.65.681.081.0±±7.57.5拔管后拔管后7272±±6.56.584.084.0±±8.38.3回回ICUICU后后7373±±6.86.884.884.8±±8.38.3心脏快通道的顾虑心脏快通道的顾虑••NicholsonNicholson––术后术后11小时内拔管与小时内拔管与33小时后拔管肺功能无差异小时后拔管肺功能无差异••MacguireMacguire––即刻、即刻、88小时内、小时内、88小时后拔管氧饱和度、肺活量、小时后拔管氧饱和度、肺活量、胸部胸部XX线片无差异线片无差异••婴儿机械通气相关肺炎为延迟拔管的主要原因婴儿机械通气相关肺炎为延迟拔管的主要原因•自主呼吸–减少机械通气引起的肺不张与感染–改善血液在肺内的分流–加快患儿的康复