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杨金花2015年1月29日医院感染与环境清洁管理微生物标本的采集于运送主要授课内容医院感染现状环境物表的细菌传播与细菌耐药趋势环境清洁要求与评价表面污染与病原体传播大量的研究证据：有定植或感染者住过的病房，会增加新入住患者感染同种病原体的危险性，与终末清洁不彻底有关；这种现象在VRE、MRSA、CD、多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动菌等案例中可见；表面污染传播病原体的证据案例：2008年安徽铜陵某院ICU耐碳青霉烯类鲍曼不动菌的暴发，23名患者感染。环境调查：医务人员手、床架表面、床头柜、呼吸机按钮及管道、门把手、氧气湿化瓶、监护仪按钮、电脑键盘和鼠标、听诊器、电话机和室内空气等54处（62.8%）检出该菌。经PCR分析：23例患者分离株与10株环境分离株为同一克隆株。--《中华医院感染学杂志》2011表面污染传播病原体的证据有研究表明：对MRSA患者周围359个物体表面抽样检测中，74%阳性；接触VRE感染或带菌患者的床扶手或床头柜5s后，46%手采样呈阳性；42%的医院隔帘被VRE污染，22%被MRSA污染。表面污染与病原体传播患者粪便中带有MRSA时，频繁接触物体表面MRSA检出率：床架100%血压计袖带88%电视遥控器75%床头柜63%洗手盆63%医院环境中高接触物表是微生物藏匿处1.床架与床侧Bedframeandcotsides2.小板桌Thetraytable3.床控制杆Bedcontrols4.床边桌Thebedsidetable5.灯开关按钮Lightswitch6.输液架TheIVpole7.病患椅Patientchair8.输液静泵IVpumps9.床垫Themattress10.病患监视器以及护士呼叫钮PatientTVandnursecallbutton环境是病原体的储存库Devineetal.JournalofHospitalInfection.2001;43;72-75LemmenetalJournalofHospitalInfection.2004;56:191-197Tricketal.ArchPhyMedRehabilVol83,July2002Waltheretal.BiolReview,2004:849-869医护人员手部病原种类比例不动杆菌3-15%铜绿假单胞菌1.3-25%梭狀芽孢杆菌14-59％甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌16.9%克雷伯氏菌17%鼻病毒65%粘质沙雷氏菌15.4-24%抗万古霉素肠球菌41%轮状病毒19.5-78.6%传播途径定植或感染宿主（患者、医务人员、访客）有生命的物表主要是手部无生命物表污染物，环境表面，仪器AB其他途径水，空气，食物，土壤或昆虫感染剂量易感宿主定植宿主感染宿主通过清洁和消毒中断传播通过洗手中断传播医院感染传播途径传播途径20-40%HAI是住院患者发病和死亡的重要原因C细菌耐药趋势严重吗？常见感染类型易感人群常见病房社区/医院感染MRSA皮肤软组织免疫低糖尿病注射吸毒置管ICU移植烧伤皮肤社区/医院感染VRE心内膜炎败血症尿路、伤口、腹腔感染免疫留置管ICU移植普外主要医院感染产ESBL肠杆菌科尿路肺部败血症腹腔感染神内普外ICU移植呼吸科社区/医院感染不动杆菌医院获得肺炎导管相关血流伤口术后脑炎免疫受限机械通气ICU移植呼吸科神外主要医院感染铜绿假单胞菌医院获得肺炎败血症导管相关尿路伤口肺结构异常免疫受限机械通气烧伤ICU移植烧伤呼吸血液主要医院感染艰难梭菌抗菌药物相关腹泻管谱抗菌药物ICU移植呼吸血液主要医院感染肺炎13天13Days血液感染14天14Days尿路感染4天4Days手术切口感染7天7Days院内感染而增加的住院时间“清洁的护理是更安全的护理”►2005-2006年全球病人安全联盟提出了五个（clean)即病人安全策略：►清洁的双手►清洁的操作►清洁的产品►清洁的环境►清洁的设备医院环境清洁-相关指南2009年加拿大安大略省《感染预防与控制的环境清洁最佳实践》2012年我国《医疗机构消毒技术规范》医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践—2012SIFC基本概念：环境表面：医疗机构环境表面包括固定表面和移动表面。墙、地面、窗台、天花板；设备、床、仪器等环境表面清洁：消除环境表面有机物、无机物、可见污物的过程。清洁单元：同一接触高频表面为一个清洁单元，临近患者诊疗区域内所有环境表面视为一个清洁单元。治疗台治疗车擦拭布巾、消毒湿巾应单元化使用基本概念：高频接触表面：患者、医务人员、来访者频繁接触的物体表面；床栏、床边桌、监护仪、治疗车、设备开关及按钮、台面、电脑、把手、电话等。污点清洁/消毒:对被患者体液、血液、分泌物等少量（＜10ml）、小范围污染的环境的表面进行的清洁与消毒处理。消毒湿巾：消毒干巾：基本概念：热力型清洗-消毒机：具有温度-时间窗控制的自动洗涤设备，用于清洁工具复用处置。随时清洁/消毒：终末清洁/消毒：隔断防护：改修缮中，采用塑料、装饰板等建筑材料做围挡，以密闭施工区域、防止施工区域的尘埃及微生物污染周围环境的措施。基本概念：低度环境污染风险区域：没有患者的区域中度环境污染风险区域：普通患者的病房、门诊、功能检查科等；高度环境污染风险区域：高危患者居住停留区，患者体液、血液、分泌物、排泄物随时对环境表面造成污染的区域：感染科、手术室、血透室、ICU、供应室、急诊科、检验科、导管室、腔镜室、烧伤科、新生儿科、产房、移植病房等2012全国现患率各重症监护病房感染发生情况科室监测人数感染人数感染率（%）感染例次数感染例次率（%）住院日数病人日感染率（‰）调整日感染率（‰）例次日感染率（‰）调整日感染例次率（‰）心血管3709290.78350.94228251.270.64神内2465神内24651937.832128.60226048.542.859.383.13呼吸1730864.97975.61167185.142.575.802.90骨科298196.38237.7277824.4229.56胸外科1479271.83332.2335197.673.849.384.69普外科19181125.841236.41780714.354.7815.765.25神外62304206.744647.453559811.803.9313.034.34综合ICU----7100447776.7359568.3934478113.864.6217.275.76合计10538863296.0178137.4154309911.653.9814.394.91管理要求：医疗机构应将环境管理纳入质量管理与患者安全保障体系：组织、制度、职责。护理、院感应参与质量监督，业务指导培训，制定部门负责环境清洁服务机构的监管。全员参与、各司其职。医疗人员负责诊疗中设备、仪器日常清洁与消毒；指导环境清洁人员对诊疗设备仪器、卫生洁具（便盆、引流瓶等）进行终末清洁与消毒。诊疗中发生患者体液、血液污染时，应立即进行污点清洁与消毒。管理要求：病区应有独立的卫生处置间。有条件的宜使用便器清洗消毒机，密闭式倾倒、冲洗、消毒、干燥。开展内部装修时，有感控参与的综合小组，对环境进行风险评估，做好施工区域的隔断防护和防控措施。隔断防护：承担清洁工作的部门：应建立完善的清洁质量管理体系，合同中体现环境清洁与院感控制的重要性。评估医院环境风险，建立质量管理文件、程序性文件、作业指导书。对环境清洁人员进行上岗培训和定期培训，内容包括医院感染预防的基本知识与技能。开展相应的质量认证工作，开发引进新技术，提高服务质量和水平。清洁与消毒原则评估风险等级，制定清洁流程：时间、频次、消毒剂配置与更换等；评估环境特点选择清洁剂：酸性、碱性、中性；病原菌污染消毒剂的选择：病原体抗力？湿式清洁：由清洁消毒清洁流程：由上下由里外由轻度污染重度污染遵循“清洁单元”原则清洁原则：及时更换清洁用具：拖把、抹布和洗涤液：（一用一换、分别集中收集和处置）高风险区：清洁剂及地巾一间一换（30m2）、病房与卫生间分开使用；中危险区：3间一换（相当于100m2）；消毒剂配置使用60分钟以上需更换；清洁工作做好防护：清洁与消毒原则频繁接触、难清洁的表面：可使用保护屏障（铝箔、塑料膜等），一用一换；复用膜：一用一清洁一消毒；拖布使用细纤维、易脱卸式；洁具分区使用，区域颜色编码：红—卫生舆洗室；黄—患者单元；蓝—患者活动公共区；绿—医护人员工作区环境表面不易使用高效消毒剂日常消毒；新生儿暖箱等日常以清洁为主，不使用任何消毒剂；精密仪器按说明书使用消毒剂；感染暴发的强化清洁与消毒下列情况需强化清洁与消毒：医院感染暴发流行：不动杆菌、CD、诺如病毒等；环境表面检出多重耐药菌：MRSAELBSCRE等落实接触隔离、空气隔离、飞沫隔离具体措施；增加清洁与消毒频率，据病原体选择消毒剂；对感染朊毒体、气性坏疽、不明原因传染病患者环境清洁与消毒——《医疗机构消毒技术规范》（2012）开展清洁与消毒质量评估。清洁与消毒原则污染处理选择合适消毒剂清洁工作中的个人防护清洁卫生质量的审核方法环境清洁荧光法评价三天后采样结果三天后微生室报告检测采样结果：（1）检出阳性率：69/85×100%=81.18%（2）检出阴性率：16/85×100%=18.82%（3）大肠埃希菌检出率：29/85×100%=34.12%（4）鲍曼不动杆菌检出率：7/85×100%=8.24%三天后采样结果①5床旋钮②5床冷凝机桶盖③5床呼吸机旋钮④5床心电监护旋钮⑤7床水盆⑥7床床档⑦8床摇把（5）其他发酵杆菌检出率：15.29%（6）肺炎克雷伯菌检出率：5.88%（7）其他球菌：17.65%血培养标本采集与运送标准操作规程一、血培养指征患者出现寒战，体温超过38℃或低体温，怀疑血流感染时，尤其存在医院内肺炎、留置中心静脉导管超过72h、感染性心内膜炎、骨髓炎有严重基础疾病、免疫缺陷伴全身感染症状以及临床医生怀疑有血流感染可能的其他情况时应抽血做细菌和真菌培养。血培养标本采集与运送标准操作规程二、采血时机一旦怀疑有血流感染可能，应立即采血做血培养，最好在抗菌治疗前或停用抗菌药物24h后，以寒战、发热时采集为宜。（二）静脉穿刺和培养瓶接种成人用注射器无菌穿刺取血后，排尽针头内空气，直接注入血培养瓶，勿换针头（如果行第二次穿刺或用头皮针取血时，应换针头），先注于厌氧培养瓶，避免注入空气，后注入需氧培养瓶，轻轻混匀以防血液凝固。血培养标本采集与运送标准操作规程三、运送要求1.所有标本采集后都应立即送往实验室，最好在2小时内。如果不能及时送检，宜置于室温环境。血培养瓶送到检验科放入培养箱前，不应暂存于冰箱内。2.送检标本应正确粘贴条形码，注明采样时间和送检时间。3.安全防护：放标本的容器必须防漏，禁止将渗漏的标本送往实验室。痰标本采集与运送标准操作规程三、采集方法（一）自然咳痰法与雾化导痰法1.无痰或痰量极少者可用3%-5%氯化钠溶液5ml雾化吸人约5分钟后留取痰液。2.如有可能，应在医护人员直视下留取清晨痰。嘱咐患者留取前摘去牙托，清洁口腔，如刷牙后反复用生理盐水漱口；深吸气后用力自气管深部咳出痰液，置无菌容器内。应尽可能防止唾液及鼻咽部分泌物混入样品，不应用纸巾包裹痰液。痰标本采集与运送标准操作规程（二）支气管镜法鼻或口腔插入支气管镜。常用采集方法有经支气管镜吸引、支气管肺泡灌洗、防污染毛刷采样或防污染支气管肺泡灌洗等。运送和保存应在2小时之内送至实验室，否则应4℃冷藏，但放置时间不可超过24小时。