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-1-2009年新农合管委会会议议程一、会议时间：2009年2月12日下午3:00二、参会人员1、参会领导：任华兮、何海生、岳大文、何道芬、王明贵。2、参会部门：县政府办公室、县人事局、县卫生局、县财政局、县农业局、县民政局、县发展和改革局、县人口和计划生育局、县审计局、县教育局、县扶贫开发办、县残联、县新农合管理中心。三、主持人：副县长、县新农合管委会副主任王明贵。四、议程：1、县卫生局局长、县新农合管委会办公室主任王华汇报工作。2、县新农合管理中心主任鲜自力作调整方案说明。3、参会领导讲话。4、县长、县新农合管委会主任何海生讲话。5、县委书记任华兮作重要讲话。-2-苍溪县新型农村合作医疗运行情况的汇报苍溪县新型农村合作医疗管理中心鲜自力（2009年2月12日）各位领导：我县自2005年被省政府列为全省第二批、广元市第一批新型农村合作医疗（以下简称新农合）试点县以来，新农合工作在县委、县政府的坚强领导下，在县人大、县政协的监督支持下，在上级主管部门的关心指导下，管理水平进一步提高，运行机制进一步完善，参合农民受益面进一步扩大，新农合制度在我县基本建立。现将我县新农合运行情况汇报如下。一、基本情况（一）农民参合率逐年递增。2005年全县有42.09万农民参加新农合，参合率为63.61%；2006年有42.59万农民参加新农合，参合率为64.36%；2007有53.1万农民参加新农合，参合率为85.16%；2008年有59.2万农民参加新农合，参合率88.62%；2009年有59.3万农民参加新农合，参合率88.15%，特别是从2007年开始我县农民参合率逐年递增。（二）农民受益面和受益程度逐年增大。2005年有28万参合农民享受了门诊和住院报销政策，受益面66.7%;住院病人平均每人报销470.54元，实际补偿比例为17.4%；2006年有33万参合农民报帐，受益面77%，住院人均报销565元，实际补偿比例为21.6%；有37.8万农民享受了免费健康体检。2007年有36.5万参合农民享受报销政-3-策，受益面68.7%，住院人均报销697元，实际补偿比例为28%。2008年有42.5万参合农民享受报销政策，其中住院报销4.4万人次，与去年同期相比增长46.7%，住院次均费用1980元，比去年同期降低6%，补偿费用4355万元，比去年同期增长96%，住院人均报销1025元，实际补偿比例为38.6%，比去年增加10.6个百分点。（三）基金使用趋于合理。2005年，基金总额1262.73万元，其中门诊基金336.7万元，大病统筹基金926万元；基金报销655.26万元，其中门诊报销151.36万元，大病统筹报销503.9万元，二次补偿45.5万元；大病统筹基金结余422.1万元，结余率为45%；2006年，基金总数1916.6万元，其中门诊基金425.9万元，大病统筹1490.7万元；基金报销1354.5万元，其中门诊报销254.5万元，大病统筹报销1085万元，二次补偿106万元，慢性病补偿13.7万元，健康体检282．57万元；大病统筹基金结余405万元，结余率为27.2%；2007年，基金总额2650.7万元；其中门诊基金530.1万元，大病统筹基金2242.6万元，基金报销2582万元;2008年基金总额4738万元，其中门诊基金592.3万元，大病统筹基金4738.5万元，基金报销4632.7万元。2008年底，历年累计结余大病统筹基金496.96万元,累计结余率为11.96%。既充分发挥了基金的使用效益，又确保了基金运行的安全。二、主要措施（一）强化目标管理。县委、县政府将新农合运行情况纳入各乡镇党委、政府和县级有关部门工作的综合目标考核，强化乡镇和有关部门的责任，明确各自的工作职责；县卫生局把新农合运行情况纳入各级医疗机构的工作目标考核，用制度强化责任，确保新农合运行健康有序；县内各定点医疗机构与县合管中心签定了服务协议，实行履约保证金制度，规范医疗服务行为，控制不合理费用。-4-（二）强化基金管理。一是严格实行“收、管、支”三分离运行，即“财政管钱、经办机构（县合管中心）管帐、银行支付”，确保基金专户储存、专帐管理，封闭运行，保证基金及时到位，降低了管理成本，形成了医疗机构、经办机构（县合管中心）、财政部门和银行四方互相监督的基金运行机制。二是严格实行住院费用补偿“三级审核制”。参合农民在定点医疗机构住院治疗，出院时合作医疗补偿部分由定点医疗机构初审，县合管中心复审和县级专家组终审，对审核出的不符合规定的不予补偿，确保了基金的运行安全。（三）强化医疗行为管理。一是推行参合农民住院次均费用限额管理。2008年，县卫生局出台了《关于进一步加强定点医疗机构管理的通知》，对参合住院农民的住院费用按医疗机构等级和2007年该院人均住院费用情况，一律下调10%，并纳入年度卫生综合目标考核。同时对次均费用高于去年和从低到高排序倒数后10位的医院，将实行诫免谈话和限期整改。二是与定点医疗机构签订服务协议，实行保证金制度。规定定点医疗机构严格执行护理规范和出入院标准，实行逐级转诊制度，引导参合农民就医，合理分流病人。2008年，我县参合农民住院率为7.5%，其中乡镇级住院率4.3%，县级医疗机构住院率为1.9%，县外医疗机构住院率1.3%，病员分流基本合理，县外医疗机构住院率稍高，基本实现了“小病不出乡，大病不出县，疑难杂症才到大医院”的目标。三是严格执行合理检查、合理诊断、合理治理、合理用药、杜绝滥检查、大处方行为。要求定点医疗机构在保证患者救治需要的前提下，临床用药从一线药物开始选用，坚持做到“四不”，即能用国产药的不用进口药，能用低价药的不用高价药，能用普通设备检查的不用高档设备检查，能明确诊断的不重复检查。四是-5-严格执行费用清单制度。定点医疗机构将参合农民住院发生的医药费用以清单的方式告知患者，并让患者家属核对签字，对未告知或未签字的费用，患者有权拒付，新农合也将不予补偿，以提高收费透明度，让参合农民明明白白消费。（四）强化违规行为查处力度。加强对住院情况的适时监督，做到巡查到科室、核对到床头。实行“六查六核实”。即一查病人，看人、证是否相符；二查病情，看补偿是否符合规定；三查病历，看记录和医嘱是否真实；四查处方，看用药是否符合规定；五查服务、手术、检验、药费、材料，看收费是否符合规定；六查农民满意度，看医护人员对合作医疗政策宣传和服务是否到位。四年来，共查处违规行为16起，其中农民冒名顶替6起，扣减违规收费、违规补偿金额44万元，处罚医务人员8人，不履行服务协议的医疗机构21个，惩扣履约保证金2万元，用于奖励执行新农合政策好的单位和个人。（五）强化方案的制定和完善。在以收定支，量入为出，保障适度的原则下，我们根据基金运行情况及测算，科学调整补偿政策。一是降低“起付线”，提高报销比例。乡镇（中心）卫生院住院治疗“起付线”由100元调整为50元，报销比例由50%提高到65%；县二级医疗机构住院治疗“起付线”由400元调整为300元，报销比例由40%提高到50%；县级以上医疗机构“起付线”由800元调整为600元，报销比例由30%提高到40%；对民政资助对象和农村计划生育奖扶对象报销比例提高5个百分点。同时，封顶线由1.5万元提高到2万元。二是扩大补偿范围。将住院分娩、非他方责任所致的意外伤害纳入补偿范围。三是将原发性高血压、糖尿病、肝硬化、慢性肾功衰、心脏病、晚期恶性肿瘤、精神病、肺结核、再障、红斑狼疮和瘫痪等门诊-6-治疗的慢性病纳入统筹报销范围。四是实行保底报销。审核后，报销比例不足25%的，按25%报销。五是提高纯中医药治疗报销比例，使用纯中医药治疗的，报销比例提高10%。六是年终根据资金结余情况，对大额医药费参合对象实施二次补偿。（六）强化与贫困医疗救助相结合。新农合制度与贫困医疗救助制度是同时启动的两个制度，四年来，我们与民政部门紧密配合，做好贫困户、五保户的医疗保障工作。一是民政资助贫困户、五保户参合。二是简化报销程序，贫困户、五保户在合作医疗报帐点报帐后，由县合管中心出具审核报销直接到民政核报医药费。三是对贫困户、五保户给予政策倾斜，医疗机构适当减免部分医药费用，二次补偿时降低自付费标准。通过各种途径解决贫困户、五保户的医药费负担。今年，2009年资助3.2万名贫困农民参合。（七）强化能力建设。一是加强人员培训。四年来，先后共举办乡镇分管领导、卫生院院长和合作医疗专管人员培训班8期，参训1300余人次。二是加强合作医疗信息网络建设。筹建了苍溪县新农合网，可随时查询或下载合作医疗各项政策、工作动态、补偿公示等。建立了新农合专用报帐网络。从2008年1月1日起全面实行网上报帐，实现了由手工操作到微机自动审核的科学化管理。（八）强化为民服务意识。一是尊重参合农民的择医权。实行合作医疗全县一证通，参加新农合的患者在本县范围内各定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，住院治疗直接报销，门诊属地报销，让参合农民有充分的自主择医权，杜绝了层层设卡截留病员，促进了医疗机构良性竞争。二是尊重参合农民的知情权。各级医疗机构设立了公示栏，实行合作医疗公示制，将《合作医疗基本用药目录》、《参合农-7-民权利和义务》、参合农民每月报帐情况向社会公示，接受监督。三是简化报帐流程。全县各定点医疗机构设立了合作医疗报帐办公室，保证了农民“在哪里看病，在哪里报销”和“当天门诊，当天出院，当天报销”。同时，在兑付报销费用上，门诊费直接扣减，住院费在农民出院时报销拿钱，县外就医的参合农民出院后在县合管中心一次办完手续并拿到现金支票。县内各定点医疗机构严格执行补偿费用垫付制，住院参合农民出院时进行初审并垫支医疗补偿费用，再每月与县合管中心结算，使农民群众及时、便捷领到补助资金。三、基本评价（一）新农合制度基本建立。实施新农合近四年来，我县不断完善管理体制，建立和完善运行机制。严格执行住院病人审查制度、医疗费用三级审核制度、费用报销公示制度、定点医疗机构报帐垫付制度、合作医疗基金管理制度、费用结算制度、住院病人转诊转院制度，规范了定点医疗机构、合作医疗经办机构和参合农民的行为，农民健康权益得以保障，新农合运行逐步走上健康发展的轨道。（二）参合农民得到实惠。近四年来，参合农民共有128万人次累计报销门诊、住院费用9220万元，其中报销1万元以上的189人，5000元以上的1800人，报销费用最高的达5.4万元。2008年与实施新农合前的2004年相比较，农民就医住院增加了2万人次，上升180%，门诊就医74万人次，上升20.3%。（三）医疗机构发展加快。一方面，随着就诊人数的增加，医疗机构特别是乡镇卫生院的社会效益明显增涨。各定点医疗机构也相应加大了基础设施和医疗人员培训的投入，促进了农村医疗卫生事业的良性发展。另一方面，由于参合农民可以在全县范围内选择定点医疗-8-机构就诊，增强了医疗机构的竞争意识和紧迫感，促使各医疗机构竞相改善医疗条件，提高其医疗服务水平。同时，由国家实施的与合作医疗相配套的乡镇卫生院建设项目累计在全县投资1200万元，进一步改善了基层医疗机构的基础条件。（四）社会效益逐渐显现。一是融洽了党群、干群关系。新型农村合作医疗的实施，着眼于解决农民群众最关心的“就医难、看病贵”的问题，这对农民群众来说是一件实实在在的大好事，使其切身感受到党和政府对自己的关怀是从生产到生活全方位的。二是促进了农村经济发展。实施新型农村合作医疗后，在一定程度解决了农民群众的后顾之忧，“挣钱防病”的观念逐渐有所淡化，也敢于将自己过去用于“防病”的钱投入经济发展，从而改善了农民生活。三是维护了农民家庭和谐。实施新型农村合作医疗后，农民“因病致贫、因病返贫”得到缓解，使过去在农民家庭中经常出现的老人医药费用负担和因病致贫子女不能上学、夫妻离异等社会问题明显减少，促进了社会和谐。近四年来，我县新农合工作从试点成功到全面推行，是县委、县政府及人大、政协坚强领导和深切关怀的结果，在组织动员、机构编制、经费投入等诸多方面都切切实实地围绕新农合工作的顺利开展