台湾心血管疾病与政治经济环境之关

1台灣心血管疾病與政治經濟環境之關聯性分析－以1998-2006就診增加率為例李政道國立成功大學政治經濟學研究所博士候選人謝文真國立成功大學經濟學系暨政治經濟學研究所教授張新儀國家衛生研究院衛生政策研發中心副研究員摘要本文以台灣23縣市的面板資料(paneldata)探究1998至2006年在總體社會變遷下，心血管疾病與政治經濟變數間的關聯性。當政治與經濟發生重大變化時，心血管病的危險因子也可能藉由個人生活習慣的改變而增加。因此，本文即以實證計量分析來驗證失業率、可支配所得與政府對醫療的支出是否會影響到心血管疾病的就診增加率。再者，政治的族群對立議題常在冬季大選上影響到個人的情緒行為，此因子是否對心血管疾病產生影響亦是本文探究焦點。本研究先進行面板資料單根檢定後(paneldataunitroottest)；再經由Hausmantest判定採取固定效果模型(fixedeffectsmodel)。結論顯示選舉的效能感確實對心血管疾病的就診增加率具有顯著的影響。投票率與藍綠政黨對決越高的縣市，其心血管疾病的就診增加率就越顯著，而於2004年總統大選更是明顯。此外，失業率、個人可支配所得與就診增加率有正向關係；而各縣市政府對醫療保健支出的增加則會降低心血管疾病的就診增加率。關鍵詞：心血管疾病、失業率、可支配所得選舉JEL分類代號：E24,D3121.前言國際體育賽事(如歐洲足球運動)經常引起暴動。比賽的競爭不止是運動員的輸贏，它常因現場觀眾激情對立所引發所的群體鬥毆事件而成為國際政治議題。是否引起心血管疾病(cardiovasculardisease,CVD)的死亡率(mortality)增加，更是成為流性病學的探討議題。台灣沒有因體育賽事而引發全面性的鬥毆事件。但每當總統與立法委員大選時，台灣常因統獨、族群等議題的衝突而躍上國際新聞版面。這種情感壓力與心血管疾病事件(emotionalstrainandcardiovascularevents)的關聯性正是本文想要探討的。台灣在第二次世界大戰結束後的主要政經議題焦點是國民政府在中國內戰失利後撤退來台，並從中國大陸引進大量戰爭移民，使得臺灣人口暴增大約200萬人，它改變了台灣的人口結構，並衝擊到當時並影響後來整個台灣在政治、社會與文化的發展，這衍生的意識型態包含族群對立與中國統獨之爭的議題一直縈繞在台灣公民身上。而戰後嬰兒潮出現，60年後的現在，嬰兒潮將轉為退休潮，它成為全球經濟大課題，台灣亦是。另外近代歐美社會中的慢性病逐漸取代傳染病，心血管疾病成為主要死因，根據衛生署統計資料顯示，2005年台灣十大死因中的腦血管疾病與心臟疾病高居二、三位。因此，瞭解心血管疾病的相關因子將有助於疾病的預防與政府的公共衛生政策參考。本文即以政治經濟學的面向來論述心血管疾病的外在環境的影響因子。2.文獻回顧Karlamanglaetal.(2005)以美國CoronaryArteryRiskDevelopmentinYoungAdults(CARDIA)18歲-30歲，共4,149人為觀察樣本，並長期追蹤10年，以生化指標(包含血壓、高胰島素、腰臀面積比－Waist-hiparearatio、低密度膽固醇與HDL-膽固醇濃度)做為心血管疾病的測定指標，並與社經地位指標(包含父3母親教育、個人學歷和財務上的困難程度)，來探討年輕的成年人其社經地位與罹患心血管疾病的關聯性。其結果顯示，當社會經濟地位(socioeconomicstatus,SES)持續不變，則年輕時有較高心血管疾病(CVD)生化指標的危險因子將隨年齡的增長而增加。但如果後續改變其生活方式(lifestyle)或醫療保健的態度(healthcare)，女性的(黑人與白人)CVD風險因子將較低且SES將呈現上升趨勢。因此及早改變生活方式或醫療態度，對於年輕族群的高心血管疾病患者，確實能降低CVD的風險。Reddyetal.(2007)主要以開發中國家－印度，並對該國家工業化人口與社經教育的轉變，以相關的風險因子探討與冠狀動脈心臟病(coronaryheartdisease,CHD)的關係。以橫斷面調查方式(cross-sectionalsurvey)在不同程度的都市化企業中對介於20歲－69歲間的19,969位員工訪查，其研究結果顯示較低階層下的受訪者，除了煙草用量與高血壓患者對CHD均有顯著性關係存在外，識字較低的學歷受訪者亦有較顯著性罹患CHD危險因子。因此建議要有效的降低CHD，應該多注意社會的底層與階級流動現象。Mattiassonetal.(1990)探討失業者在生活上的改變是否會增加罹患CVD疾病的危險因子。以瑞典造船廠715名工人為追蹤樣本，發現心血管疾病的相關風險有心理行為疾病，酒精消耗量，抽煙和飲食習性。其研究結果認為中年失業者可能因生活或精神上的緊繃與睡眠品質的不穩定影響到生理血清膽固醇的增量並對CVD疾病造成變化。Janlertetal.(1992)研究亦顯示失業者可能因血清膽固醇水平(serumcholesterollevel),高密度脂蛋白膽固醇(HDL-quotients),抽煙與身體活動的失衡，對CVD疾病的風險增加有很大的顯著性。但Weber&Lehnert(1997)則對失業者因失業而產生的身體機能變化，導致CVD危險因子增加的說法與研究方法是提出懷疑的。4傳統上，對於慢性病的研究是著重於「疾病」與「危險因子」之人、時、地的探索，並試圖瞭解致病的機轉，因此對於人之健康是以醫療取向來探討，慢性流行病學尤為如此Inhorn(1995)。然此著重「危險因子」觀點之流行病學研究，近來有學者稱之為「危險因子流行病學」。這種危險因子流行病學現象(或稱epiphenomena)，舉例而言，就如同研究家中過敏源，過度著重於找出蟑螂這種過敏源，而忽略了何種環境導致蟑螂之繁殖。以此觀之，危險因子流行病學之研究著重在個人層次之分析，卻忽視了社會及環境之背景脈絡的影響。所以危險因子流行病學可能在較微觀層次上(micro-level)並無法進一步具有其深度及精確度，且在宏觀層次上(macro-level)亦缺乏其廣度。因此Berkman以社會整合的角度，說明宏觀層次因素(如文化、政治、及社會經濟環境轉變等)影響次巨觀層次(mezzo-level)因素(社會網絡之結構及特性等)，而次巨觀層次因素將聯結微觀層次(mezzo-level)因素(社會支持、社會參予、及資源可近性等)的發展產生多層次的架構分析，進而影響個人在健康行為及生理健康上之差異Berkmanetal.(2000)。從經濟學的角度來看，健康之所以重要在於健康是人力資本，其不僅受到內在與外在環境的影響，亦透過勞動市場影響社會與經濟的榮枯。過去許多研究多著重於探討微觀層次(micro-level)的因子，以及造成健康不平等(healthinequality)之社會經濟因素，包括教育程度、收入、社會階級等因素。從微觀之角度切入確實能夠幫助我們瞭解個人社會經濟地位對健康之影響，然而，目前愈來愈多研究認同總體經濟對健康影響之重要性Marmot(2005)；TapiaGranados(2003)。若能從宏觀層次角度檢視政治、社會經濟環境及其變遷對健康之影響，則更有助於政策制訂者全面地檢視(包括以不同的學門的觀點切入)大環境對國民健康有何影響，並得以整體國家社會之考量，制訂相關政策以改善國民之健康。此外，根據Kaplan(1950)所述，政治乃是一種權力形成、資源分配與運用的過程Lasswell&Kaplan(1950)。透過政治過程而產生良好的政策，可達到維5持社會秩序，促進經濟發展，及提昇生活品質的目的。以台灣的全民健保為例，若不是當時的在野黨為展現強烈的問政能力，以積極的手段向執政黨施壓改革，迫使施行健保的目標年提前，以及執政黨為鞏固政權而加速健保法的通過，便宜又大碗的健保應不會那麼快就能出現在我們的面前。Geva-May分析加拿大和以色列的例子也曾發現類似的情形。根據他的分析，來自於中央與地方或政黨間的權力鬥爭，才是迫使健康體系加速改革的主因，而雙方在過程中提出的財務問題都只是用來合理化政治角力的藉口Geva-May&Maslove(2000)。由此可知，透過政治過程對相關衛生政策之影響將是全面性且持久性。此外，政治環境的巨幅變遷對健康的影響也可以從過去的一些研究得知。Gilmoreetal.在觀察原蘇聯西南部一共和國--烏克蘭(第二大國)，在1991年8月宣佈獨立成為獨立國協之一員(同時間蘇聯解體)後的數年發現，平均餘命、民眾自覺健康，甚至GNP的成長均較同一國協的俄羅斯差，比西歐等國家更差，健康的不平等也普遍存在Gilmoreetal.(2002)。蘇聯解體後的俄羅斯聯邦從高度中央極權變成地方自治的巨大轉變，雖然對於地方的健康需求能夠更為敏感，但一旦加入政治色彩，在追求選票的政客操弄下，反而無法達到將醫療資源有效整合的目的，產生很多不必要的浪費Twigg(2002)，最終影響到體系的改革，進而可能影響到民眾的健康。總之，政治對於健康政策形成具有絕對的影響力，而獨立國協的一些例子則說明了政治和經濟環境的不確定性、不穩定性，的確對於國民健康有很大的影響。因此在公共衛生的重要性上，政治、社會與經濟的情境因素是相當重要的Rychetniketal.(2004)。3.資料來源與計量方法本研究目的是探討近年來台灣總體政經環境變遷下，失業率高低、可支配所得、各縣市醫療保健支出與投票行為對心血管疾病的影響。以下說明資料來源、範圍與變數定義，並介紹本文的計量方法。63-1資料來源、範圍與變數定義說明本研究為次級資料分析，其資料來源為國家衛生研究院全民健保學術研究資料庫、行政院衛生署統計室、中央健保局統計室、政大選舉研究中心及主計處。研究期間為1998年到2006年，採年資料為分析單位。被變數定義為「健保門診心血管疾病看診增加率」，計算公式如下：it第個縣市第年心血管疾病看診增加率-1-1ititit=第個縣市第年心血管疾病看診次數-第個縣市第年心血管疾病看診次數第個縣市第年心血管疾病看診次數心血管疾病包含高血壓、缺血性心臟疾病、心臟衰竭、和腦血管疾病等四類，依據「國際疾病傷害及死因分類標準」之定義，包含ICD-9碼401~405(高血壓)、410~414(缺血性心臟)、428(心臟衰竭)、和430~438(腦血管疾病)等部分。解釋變數定義如下：失業率：指失業人口占勞動力之百分比。可支配所得：平均每人每年可支配所得(千元／人)醫療保健支出占政府支出比率：指醫療保健支出占當年度各縣市政府總支出經費之百分比。政治代理變數：投票率乘以泛藍(中國國民黨、親民黨與新黨)與泛綠(民主進步黨與台灣團結聯盟)兩大陣營得票率差距絕對值與1差差距項，計算公式如下：()=1-×投票率藍綠得票率差距特別要說明的是本研究中的政治代理變數採投票率與藍綠得票率差額之互7動項為解釋變數，其資料為1998年到2006年的總統、立法委員、台北市、高雄市與院轄市之縣市長選舉，並不包括縣市鄉鎮議員代表與村里長等基層選舉。亦即當投票率越高且藍綠得票率差額之絕對值與1之差額越大時，政黨對峙情激烈，政治的氛為將因公民的政治參與意識型態更顯得激烈，這也是本研究當投票率越高與藍綠對決程度越明顯時，是否會增加心血管疾病的看診量。3-2研究方法為瞭解各變數的統計特性，本研究首先運用Eviews5.0進行追蹤資料單根檢定的(Paneldataunitroottest)統計分析；後進一步以Hausmantest判別選擇固定效果模型(fixedeffect)或隨機效果(randomeffect)模型以進行估計，其說明如下。追蹤資料綜合了時間序列與橫斷面資料特性，其優點包括：(1)追蹤資料涵蓋不同觀察個體，觀察個體保留個別異質性存在。(2)減低變數間共線性問題，並增加模型自由度與估計效率。(3)適合運用於動態調整(dynamicsofchange)過程。(4)相較於橫斷面或時間序列資料，追蹤資料更具衡量實證估計效果。(5)追蹤資料能夠讓研