后疼痛是临床关注的重点

Painfreeisthebasisofenjoyablelife!无痛是享受美好人生的前提术后疼痛是临床关注的重点59025（100%）13435（22.76%）3290（5.57%）0100002000030000400005000060000例数1分类术后疼痛是临床关注的重点(PubMed04-3-30)术后问题术后疼痛术后镇痛在PubMed数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章共有59025篇，其中有22.76%讨论术后疼痛问题，有5.57%讨论术后镇痛的问题术后疼痛是临床关注的重点在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中，绝大部分是最近10年发表的1343520185（57.35%）3290852（64.41%）02000400060008000100001200014000例数1分类PubMed相关文献(PubMed,04-3-30)术后疼痛post1994术后镇痛post1994手术后镇痛手术后镇痛对机体的影响．术后镇痛的意义．术后镇痛的原则和方法．病人自控镇痛．手术后疼痛对机体的影响心血管系统呼吸系统内分泌系统胃肠道泌尿系统疼痛对心血管系统的影响交感神经和肾上腺髓质释放儿茶酚胺肾上腺皮质释放醛固酮和皮质醇下丘脑释放抗利尿激素肾素，血管紧张素系统硬膜外镇痛能降低冠状动脉结扎犬的心外膜和心内膜下梗死面积DavisR,etal.AnesthAnalg65:711-717,1986疼痛对呼吸系统的影响肺顺应性下降，肺不张通气血流比失常肺水肿功能残气量减少疼痛对内分泌系统的影响应激反应导致分解激素分泌增多，合成激素分泌减少，导致负氮平衡的产生。疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响恶心呕吐。尿潴留。术后镇痛的意义围手术期安全性和出院率稳定心血管功能减少呼吸系统并发症早期下床活动减少慢性疼痛发生率住院时间和费用镇痛原则超前镇痛小剂量开始，逐渐调整用量。镇痛效果要完善。合理用药。多重平衡镇痛防治并发症术后镇痛方法口服椎管内给药肌注静脉PCA其他硬膜外、静脉术后镇痛应用情况3290（100%）1292（39.27%）472（14.35%）2119（100%）852（40.21%）315（14.87%）0500100015002000250030003500全部术后镇痛文献1994年后术后镇痛硬膜外静脉在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛分别占约40%、14.35%；硬膜外应用阿片类药物的历史1900年，罗马尼亚人N.Racoviceanu-Pitesti首次报道吗啡椎管内应用1971年发现阿片受体，1973年成功分离阿片受体1979年，Behar开始将吗啡经硬膜外隙应用以控制癌痛和用于术后镇痛1988年，吗啡开始用于硬膜外自控镇痛硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？该技术是否安全？硬膜外自控镇痛PCEA90年代起微电脑PCA泵开始在临床应用国内是1994年开始引进PCA各种类型镇痛泵的应用使PCEA更加方便、安全硬膜外镇痛作用产生的机制在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导硬膜外镇痛的机制局麻药：阻滞感觉神经纤维阿片类药物：与阿片受体结合阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制阿片类药物的作用机制中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用为主外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主术后硬膜外镇痛的药物选择局麻药单独应用效果不佳硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupicacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5LowsonSMetal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52KampeS,etal.Postoperativeanalgesiawithnomotorblockbycontinuousepiduralinfusionofropivacaine0.1%andsufentanilaftertotalhipreplacement.AnesthAnalg1999;89:395-8LiuS,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth1995;20:303-10NewdrugsforepiduralLA–Levobupivacaine–Ropivacaine–BothlesstoxicthanbupivacaineandlessmotorblockOtheradditionaldrugs–Clonidine–Ketamine–Neostigmine–midazolam–Tramadol–Prolongedanalgesiceffectbutpotentialneurotoxicityformidazolam/ketamine罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中的应用具有较好的感觉-运动神经分离阻滞作用，毒性低，效能强，作用时间长NaropinNaropin耐耐乐乐品品硬膜外镇痛的适应证硬膜外术后镇痛的适应证极为广泛，凡属脊神经支配区域，如躯干和四肢部位的手术，尤其是胸腹部或下肢手术的病人，只要没有确切禁忌证均适合采用。硬膜外镇痛的优点（一）镇痛完善▪病人可早期活动阿片类药物使用量少▪较少发生术后恶心呕吐和过度镇静▪阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强▪减少阿片类药物所致的便秘的发生硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外镇痛的优点（二）呼吸系统影响小▪镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。▪静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时人可引起疼痛。早期下床活动和出院▪呼吸系统及心血管系统并发症少▪肠蠕动恢复快硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外与静脉镇痛之间的选择硬膜外镇痛的优点何时选用硬膜外镇痛硬膜外与静脉镇痛之间的选择年龄:–婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛手术部位:–头颈部手术使用静脉镇痛患者配合情况–配合的患者可选择硬膜外镇痛某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用硬膜外镇痛较好硬膜外与静脉镇痛的比较局麻药可减少阿片药的用量亲脂性高的阿片类药物单独用于硬膜外术后镇痛时，其剂量比静脉法高出约50%，但当与低浓度局麻药合用于硬膜外术后镇痛时，其剂量仅为静脉用药方法的一半（如下图）1.MenigauxC,etal.Moreepiduralthanintravenoussufentanilisrequiredtoprovidecomparablepostoperativepainrelief.AnesthAnalg.2001Aug;93(2):4722.JorisJL，etal.Spinalmechanismscontributetoanalgesiaproducedbyepiduralsufentanilcombinedwithbupivacaineforpostoperativeanalgesia.AnesthAnalg.2003Nov;97(5):1446硬膜外镇痛的评价近年来硬膜外镇痛的有效性,安全性及实用价值已被越来越多的医务人员、病人及家属所接受，术后镇痛相关性研究已成为麻醉学科发展的一个亮点，随着新的药物和给药途径的变革,术后镇痛的理念和临床治疗水平不断提高，硬膜外镇痛一定会更加完善.病人自控镇痛疗法（PCA)新型镇痛给药模式。小剂量多次给药。具有可行性，安全性，有效性。病人可以参与，自行给药。镇痛效果确切，迅速。PCA的特点医生设定给药速度和间隔时间。给药速度和剂量遵循最低有效镇痛浓度给药设备具有可靠控制机制病人可以自控给药以病人疼痛为给药依据，形成最真实可靠的给药反馈环避免间断肌注的三大缺点：不灵活，不及时，依赖性。PCA的临床应用术后急性疼痛治疗内科病人慢性疼痛治疗分娩镇痛，剖腹产后镇痛儿科病人镇痛研究工具PCA技术参数负荷剂量单次给药时间锁定时间最大给药剂量连续背景输注给药术后镇痛并发症镇痛不全恶心呕吐尿潴留皮肤瘙痒低血压嗜睡，盗汗呼吸抑制思考题术后疼痛对患者的影响。常用术后镇痛的方法及其优缺点。