液体疗法

液体疗法广州军区武汉总医院江亚芳目标应以机体血容量、器官功能、内环境稳定作为输入液体的治疗目标。实时监测机体的容量状态，如补液实验、抬腿试验、机体成分检测仪(BCM)，指导液体治疗，达到机体液体平衡。输液过量或不足，或不适当的选择液体的种类，都会导致不良后果(心肺脑肾功能障碍(MODS)或血源感染静脉输液适应证1、任何原因引起的脱水；各种原因引起的电解质和酸碱平衡紊乱，均需液体治疗加以纠正。2、休克：大多数休克患者有效循环血容量不足，组织灌注差，除给予综合性抗休克治疗外，输液补充血容量是抢救休克不可缺少的措施之一。如因脱水所致的休克，输液更是关键性的治疗方法。3、饮食不足：饮食不足时，因每天生理消耗的水仍在继续，如不及时补液，极易造成脱水。一般禁食24h以上者，不论是否发生脱水，均应给予补液，以防止脱水和电解质紊乱。4、各种中毒：输液可防治水、电解质代谢紊乱，促进毒素排泄和增强机体的排毒和抗毒能力。5、需要静脉给药：抗生素、血管扩张药、抗凝溶栓药，电解质药和糖皮质激素等都需加在液体中作静脉滴注。6、烧伤，灼伤以及某些外科较大的手术前、中、后，输液可防治水、电解质代谢紊乱，并可供给热卡，以增强对手术的耐受性。7、胃肠道疾患，不能经口或鼻饲食物，消化、吸收障碍，一时难以改善者，可采用静脉高营养方法维持病人的营养和生长发育。限制输液量的条件心肾功能紊乱，和肝疾患，都需适当限制水和电解质的补充。静脉输液的三个基本要点一、输液量二、输什么液体三、输液速度和途径常用溶液1、无渗（无张）溶液：不含溶质的溶液（如蒸馏水）无渗透和张力作用，输入血液后，会使细胞肿胀破裂，产生溶血，血K+外出，致心脏骤停，Hb阻塞肾小管，发生AKI2、等渗溶液：和血浆渗透压相等的溶液3、低渗溶液：低于血浆渗透压（＜240mmol/L）的溶液4、高渗溶液：高于血浆渗透压（＞340mmol/L）的溶液葡萄糖溶液供水：5%GS为等渗溶液（GSC6H12O6，分子量为180）5%G.S50g/L=5000mg/L==278mmol/L=278mosm/L和血浆渗透压相迎，故是等渗）。10%GS量为高渗，但输入体内后，GS液迅速饮用，对细胞不产生渗压作用，也不利尿，但可供水。1gGS代谢时可产生0.6ml水，若输入10%GS1000ml则可供给1060ml水。5000180热量：1gGS产生4.1卡热，每日输入2-3g/kgGS产生8.2-12.3卡热，可防止体内蛋白质分解代谢和肝糖原缺乏，防止酮酸产生，但不能单靠G.S补充热卡（如氨基酸V方法）渗透作用：25%和50%GS因其糖量超过机体对其单位时间内的代谢率，可起渗透利尿作用，必要时可适量应用。电解质溶液等渗液或5%GS+NS1、NS：100ml含NaCl0.9g换算成为15.4mmol。1000ml中含Na+154，Cl-154，但不符合生理条件。因为1000ml血浆中含Na+142、Cl-103mmol，所以NS中的Na+和血浆近似，但其Cl-却高于血浆，如给丢失Na+的病人大量NS，如腹泻病人，尤其婴幼儿，会产生高氯血性酸中毒。2、林格氏液（复方氯化钠溶液，三氯溶液）Na+Cl-近似于N.S，此外还有KCl4mmol/L，CaCl26mmol/L不能用作稀释血液，以免凝血。溶液用量成人正常NaCl5-6g/d相当于NS5%GSNS，600-700ml(75-100mmol/d)发热、出汗10-11g/d上述液补1100-1200ml小儿新生儿：NS为每日液体总量1/5，发热出汗作酌情婴儿、儿童为每日液体1/3-1/4滴速：成人40-60gtt/min儿童5-15ggtt/minKCl需要量成人：生理需要量3g/d（10%KCl30ml，15%kcl20ml）小儿：生理需要量0.1-0.2g/kg(10%kcl1-2ml/kg）输入途径口服：10%Kcl10ml（1g）用白开水或糖水稀释2-3倍，防止刺激口腔粘膜VD：用5%GS稀释成0.3%溶液，10%kcl10ml(1g)+液体300ml，输液瓶需摇匀，因为氯化钾比重较高，容易下沉，防止静滴时高钾，严禁IV速度成人50-60gtt/min儿童20gtt/min婴儿10-15gtt/min新生儿5gtt/min时间：肾功能恢复后（见尿补钾，尿量20ml/h），有低钾趋向时补，缺钾重者分数日补，不能一日补完，防止K↑5%CaCl2和10%GSCa用量成人：5%CaCl2~10%GSCa10-20ml/次婴儿：1.0-1.5ml/kg（每次最大量不超过10ml）速度成人：50-60gtl/min（iv-vd）婴儿：10-15gtl/min（iv-vd）注意：1、缓慢VD，观察心率（＜70bpm）或达到预期效果即停；2、用洋地黄药时禁用3、避免漏出血管外，防止皮肤神经坏死。各种溶液对ECF、ICF的影响溶液成份容量改变(L)(mmol/L)ECFICF0.9%Nacl150Na+cl-100.45%Nacl75Na+cl-0.670.333%Nacl512Na+cl-2.6-1.65%Glu0.330.675%Glu+NSGlu276GS0.550.45150Na+cl-混合溶液应用各种单一溶液配制成多电解质溶液，以适合临床需要，如婴幼儿腹泻，失代偿性酸中毒，营养失调（代谢性）酮中毒，电解质（Na+、K+）、水丢失。要求补充电解质，水分热卡、纠酸、克服酮中毒的混合液，由于小儿肾功能不完善，单用NS，当NaCl补足而脱水未纠正，继用NS，会造成盐性利尿；单用5%-10%GS造成细胞外液低渗，ADH分泌↓，利尿，越补液，尿越多，可出现水中毒。急性水中毒，12h内即可产生严重急性低渗血症，Sna＜128mmol/L，大脑损害严重，颅内压升高，死亡率可高达50%。表1葡萄糖和电解质溶液表2碱性溶液表3说明：改良达罗氏溶液配置：NS400ml+GS1000ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、10%氯化钾30ml2：2：1溶液优点：①容易计算②电解质含量适宜，可供给水、电解质、部分热量和纠正酸中毒③适用于各种类型脱水溶液名称渗透压钠钾钙HCO3-氯用途1:1溶液1份5~10%GS+1份NS半张7777单纯呕吐和继续丢失量4:1溶液4份GS+1份NS1/5张3131新生儿补液(基本液)改良达罗氏液(Darrow’sSolution)等渗1124050102婴儿腹泻、脱水、酸中毒，见尿补钾4胶体溶液羟乙基淀粉130/0.4NaClinj250ml500ml羟乙基淀粉200/0.5NaClinj500ml聚（O-2-羟乙基）淀粉摩尔取代度0.38-0.45平均分子量130000NaCl2.25g4.5gNa154mmol/LCl154mmol/L其它NaOH、HCl注射用水理论克分子渗透压308mosm/LPH4.0-5.5滴定酸度＜1.0mmol[NaOH]生产厂家Fresenius200004.5g154mmol/L154mmol/L杭州民生药业三、羟乙基淀粉（万汶）适应症本品为血浆容量扩充剂：1、治疗和预防与下列情况有关的血容量不足或休克；手术失血性休克、创伤、创伤性休克，感染、感染性休克，烧伤、烧伤性休克；2、减少手术中对供血的需要，节约用血：例如急性等容性血液稀释(ANH)；3、治疗性血液稀释。表5计算摄入量和排出量计算24h晶体补液速度：0.5ml/kg/h？1.0ml/kg/h？1.5ml/kg/h？2.0ml/kg/h？例如：病人体重60公斤0.5ml/kg/h，30ml×24=720ml＜1000ml1.0ml/kg/h，60ml×24=1440ml＜2000ml1.5ml/kg/h，90ml×24=2160ml＜2500ml，容量正常的理想补液速度2.0ml/kg/h，120ml×24=2880ml＞2500ml，比理想输液更快。再测出滴速(滴/分)，注意脱水、心肺功能。补足液体的标准，三陷恢复。（六）有条件时可行BCM检查（BodyCompositinonMonitor）原理：利用生物阻抗光谱测量内容：（1）水合状态OH（overhydration），OHpost，HD后UFV（ultrafitrationvolumelf）TBW（Totalbodywater）ECM（Extracellularwater）ICM（Intracellularwater）（2）营养状况BMI（Bodymassindex）BCM（Bodycellmass）LTM（Leantissuemass）LTI（Leantissueindex）ATM（Adiposetissuemass）FAT（Lipidmass)FAI（Fattissueindex）（3）快速可靠确定尿素分布容积（KT/V）（七）测定BMI（bodymassindex）Garrow分级0级20-24.9正常1级25-29.9超重2级30-40.0肥胖（＞30）3级＞40特殊情况输液输液故障的排除至玻璃滴管（可弹动输液胶管，有助气体上升）即把液面压下，露出小滴管。输液故障的排除溶液类型溶液类型复习题1、静脉输液有哪四大类型？从组成成分和生理功能上分类。2、静脉输液的适应症？3、静脉输液的并发症？4、补水溶液的目的？5、补足液体的标准？6、含钠不含氯有哪些溶液？什么溶液和血清电解质相似？7、右旋糖酐的适应症和禁忌症？8、静脉高营养的适应症？9、输全血有哪些并发症？10、空气栓塞和肺栓塞的紧急抢救措施？