用中医整体观念指导针刀临床实践

用中医的整体观念指导针刀临床实践柳百智整体就是统一性和完整性,中医学非常重视人体自身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系，认为人体是一个有机的整体，构成人体的各个组成部分之间,在结构上不可分割，在功能上相互协调、相互补充，在病理上相互牵扯、相互影响。这种机体自身整体性和内外环境统一性的思想即是中医的整体观念。1用整体观念指导针刀临床实践,是针刀进一步发展的根本点之一。很多从事针刀临床工作的医务人员，在临床中，只注重针刀操作的一招一式，并且以局部治疗为主，把全副精力都用在弄清精细解剖上了，过于重视技术层面的学习，结果针刀操作如神枪手一样指哪打哪，技术操作没问题了，而最重要的临床疗效却没有达到理想的状态。于是疑虑重重，不知道究竟该往哪里用劲儿了。比如一个屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的患者，按照针刀正确的治疗方法操作，将狭窄的腱鞘切开了，局部也使用了药物消炎，疼痛是缓解了，弹响也相应地消除了，但是，患者手指的屈曲功能依然没有改善，医生很疑惑，不应该呀，那就再做一次，结果更是白费功夫，反而使手指有些肿胀，患者也产生了不满情绪。由此看来，患者得的是不是单纯的屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，则是应该考虑的问题。手指屈指无力、或屈指困难这个症状，是否可以由神经根型颈椎病引起呢？患者说，脖子没有什么不舒服，就是说颈椎并没有明显的局部症状。那就查查看，手指触诊颈5、6、7棘突偏歪、压痛、有钝厚感、椎旁压痛、活动时有成角现象，触诊的四大指征全部具备，颈椎肯定有问题！拍颈椎片印证了触诊检查的结果。用手法调整下位颈椎椎体，5分钟后，患者高兴地发现手指的屈曲功能恢复了。这就是分析问题的重要性，所以，我们医生治病是用脑子治病，而不是单纯用手和医疗器械。我们的头脑中除了丰富的医疗知识外，必须具有全局观念，临床时能够做到整体把握，才会取得较好的疗效。用整体观念指导针刀临床，才能真正把握疾病的根源，并做到标本同治，使疗效更好更持久。有些患者治疗后，即时效果不错，复发率却很高。有些医生有着很好的外科功底，开展针刀之前一直是一把刀，学习针刀后，针刀做的也算得心应手，时间久了，发现原来治疗好的那些患者，一段时间后又相继恢复了原来的症状。比如用针刀治疗膝关节骨质增生症，把膝关节内外该治疗的部位都治过来了，疗效是有，没过多久又痛了，有的怎么治疗就是没效，甚至让人感到都不可思议，然而还是这个患者，经过另外一个医生用针刀治疗后，却完全好了。有的西医大夫，完全使用西医外科手术的观点指导针刀临床，强调治疗部位的危险性，针刀技术的高精尖，可是平时针刀临床的疗效也不并不比别人强，还一不留神在临床中发生了意外，出现了不应该出现的问题。这种现象的出现正反映出，针刀临床医生对理论的理解太浅太机械太西化，忽略了中医在理论方面的优越性，没有理会针刀的根是扎在中医这块肥沃的土壤里的意义。笔者认为，用中医理论指导针刀临床是必要的也是必须，在临床中树立整体观念就是当今针刀临床医师提高诊治水平所亟待解决的问题。可以说，正是缺少整体观念，在针刀临床导致了复发率增高；正是缺少整体观念，使我们在临床中解决复杂问题的时候理不出头绪；正是缺少整体观念，才使我们针刀的疗效大打折扣；正是缺少整体观念，在局部没有明显压痛点的时侯，就不知道用针刀如何进行检查和治疗；正是缺少整体观念，在针刀临床中，才只会把眼光集中到疼痛部位寻找压痛点......大量的临床事实和经验表明，局部的变化往往是以整体变化为前提，不管是全身表现为主，还是局部症状为主，也不管局部病变是否处于主导地位，都是以整体变化为依据的。因此在治疗上，必须从整体联系的观点出发，拟定合理的治疗方案，才能收到满意的疗效。否则，必然会造成“头痛医头，脚痛医脚”的弊病。下面就谈一谈笔者近年来应用中医整体观念指导针刀临床治疗的体会与看法。需要说明的是，应用中医的整体观念不是一定要完全按照中医的脏腑辨证，八纲辨证等进行，而是在诊治过程中强调一个整体分析，整体把握的问题，希望我们能时刻注意到人体各部位的生理病理是相互联系相互影响的。1．根据神经的分布及前后支的分布关系，寻找真正的病灶我们认为，经络是神经调节系统、体液调节系统、电生理调节系统等形成的庞大的信息反馈系统。那么，神经系统就是经络的一部分，熟悉神经的分布规律对我们了解人体各部分的相互联系有着十分重要的意义。1．根据神经的分布及前后支的分布关系，寻找真正的病灶脊神经分前支、后支、返支、交通支，前支组成神经丛支配上下肢及胸腹部，后支分布在脊柱周围软组织，交通支连接交感神经支配内脏器官，返支进入椎管支配椎管内软组织。也就是说，人体的神经均发自脊髓,穿过脊柱，把人体的前后、上下、内外联系起来成为相互交错的网。1．根据神经的分布及前后支的分布关系，寻找真正的病灶以颈脊神经下段为例，颈5、6、7、8神经的前支与胸1神经前支组成臂丛神经、后支支配颈项部软组织。而臂丛神经分为锁骨上支与锁骨下支，锁骨上支主要支配胸背肩部的软组织的感觉与运动；锁骨下支主要形成挠神经、正中神经、尺神经等支配上肢软组织的感觉与运动。可见，颈项部、胸、肩、背、上肢的软组织笼统地讲，均由颈椎的下段神经根所支配，1．根据神经的分布及前后支的分布关系，寻找真正的病灶细分起来,各有分支——颈脊神经后支（颈项）、臂丛神经之锁骨上支（肩胸背）、臂丛神经之锁骨下支（上臂前臂手），2并且相互之间有着密切地联系，自然也会有着相互影响。在临床中，某一部位所表现出的症状究竟由何而来，分辨起来就更为复杂。1．根据神经的分布及前后支的分布关系，寻找真正的病灶这样，整个上肢或上肢的某一个部位出现感觉障碍和运动障碍，就不仅只考虑上肢局部的软组织损伤、以及支配该部位的神经干受损，还必须想到颈椎神经根处是否出现了问题即根性病变，甚至可能还会由颈项下段软组织损伤引起即颈脊神经后支支配区病变反射所致；当然也可因肩胸背部软组织损伤通过锁骨上支影响，出现上肢的牵涉痛。1．根据神经的分布及前后支的分布关系，寻找真正的病灶在临床中按常规方法治疗网球肘,如果疗效不好，能不能考虑一下其他原因？肱骨外上髁之外或说周围的软组织损伤，肱挠关节滑膜、肱挠关节侧副韧带、肱挠关节外滑囊、肱挠肌等等3（局部痛）；如通过检查没有问题，按上述神经连接的思路找一找，有没有支配肱骨外上髁的神经出了问题（干性痛）？胸廓出口臂丛神经是否受压（丛性痛）？颈椎神经根出口有没有病变（根性痛）？肩胸背有没有较严重的软组织损伤（牵涉痛）？这样，我们对疾病的诊断就不会那么狭隘，思路就会开阔一些清晰一些。2。根据生物力学原理分析、判断应该治疗的关键点部位，注重原发病与继发病的关系，在临床中做到标本兼治我们认为慢性软组织损伤是动态平衡失调和力平衡失调所致，生物力学的临床应用在分析疾病的发生发展中所占的地位就可想而知了。单说脊柱区吧，脊柱的稳定因素主要有椎间盘、椎间关节、脊柱周围韧带、肌肉及骨盆等。整个脊柱是一体的，有着正常的生理曲线，某一部位发生病变，都可能牵连到脊柱的其他部位。如腰部某节椎间盘退变或椎间关节错移，必然引起周围软组织（腰椎一侧）的继发性紧张痉挛，甚至变性形成组织粘连、结疤、挛缩。日久，胸椎的对侧软组织在不断牵拉下，代偿性的出现肌肉紧张以对抗腰椎一侧的软组织变短，这样脊柱自腰椎开始出现侧弯，紧随其后胸椎、颈椎出现“s”型改变，导致脊柱两侧的软组织以凹侧为主形成积累性损伤4，患者相继出现腰痛、背酸、颈僵。患者来找我们看病的时候，可能主要是颈椎软组织损伤、骨关节错位导致的头痛、头晕或手麻。我们按颈椎病来诊治，取得了很好的即时临床效果，但1个月或2个月后，患者的症状又复发了，如果我们继续在局部进行治疗，一般情况下依然会有疗效，之后一段时间患者的症状依然还会复发，何也？该患者的颈椎病是继发性的，其原发病灶在腰椎，这就是所谓的颈腰综合症！我们在治疗时必须本着“急则治其标，缓则治其本”的原则进行，“中医学认为,在复杂多变的病症中,常有标本主次的不同，因而在治疗上就应有先后缓急的区别,以急则治其标,缓则治其本为法则.当继发病灶还没有发生慢性软组织损伤的病理变化时，我们只需治疗原发病灶就可以了。这就是我们在临床经常遇到的治了颈椎，腰痛缓解了；治了腰椎，颈椎的症状也消失了的原因所在。同样是肱骨外上髁炎患者，究竟是原发病呢还是继发病呢？如果患者是单纯的因为局部外伤或劳伤所致，使肱骨外上髁骨面上伸肌总腱附着处发生了骨膜增厚、伸肌总腱发生粘连疤痕挛缩等病理变化，从而导致的相应临床症状，那么属原发病，局部常规治疗，必然针到病除。如果患者的症状是由冈下肌损伤引起的牵涉痛，肱骨外上髁部位依然可以有压痛，但局部并没有发生相应的病理变化时，我们可以说，真正的病应该是冈下肌损伤，直接治疗冈下肌损伤即可。但如果患者病史长了，逐渐也出现了局部病理变化，完全符合网球肘的诊断，那么此时的网球肘即为继发病，治疗是既要治疗局部损伤，还要治疗原发病灶。这种情况就是，临床大夫治一次好一次，出现反复发作的原因之一。3。根据肌肉韧带的循行部位，一端有病，不要忽视另一端的检查和治疗，更不可忽视支配肌肉的神经人体身上的肌肉一般都以两断端附着于骨，中间跨过一个或几个关节，肌肉的运动带动关节的运动。每块肌肉不论大小如何，都具有一定的形态结构、位置和辅助装置，并有丰富的血管、淋巴管分布和受一定的神经支配，所以，每块肌都可看做是一个器官。关节的周围都附着了大量的肌肉韧带。关节损伤引起临床的症状，多是因关节周围的软组织损伤产生的，我们在检查与治疗时，总是只考虑关节周围软组织的附着点病变并进行松解，常忽视肌肉另一端的附着点是否也同样损伤了，特别是肌肉的另一端在离该关节较远的地方时，最容易忽视。如膝关节周围的软组织，牵扯的距离就比较远，很少人为治疗膝关节的病变，而在远处（如腰臀部）寻找治疗点。股四头肌位于大腿前面，是伸膝装置中的重要组成部分，是完成伸膝动作的主要动力。股外侧肌起自股骨大转子根部，下端借股四头肌腱抵止于髌骨的上缘及外侧唇，并发一扩展部至膝关节囊外侧股中间肌起自股骨前面及外侧面的上1/3处、股内侧肌起自转子间线下部和股骨粗线内唇；股直肌起自髂前上棘，薄而扁的反折头起于髋臼上方的沟内和髋关节纤维囊……支配股四头肌的神经是股神经的分支患者膝关节伸直困难，膝前痛，有没有人去考虑膝关节的症状可能是上述的股四头肌的起点和股神经的出口、循行部位的软组织病变引起的呢？同样道理，膝关节周围重要的肌肉还有腘绳肌、内收肌、髂胫束等，他们远端的另一附着点的损伤，有没有放在诊治膝关节疼痛的范围里？这也算是下病上取吧。软组织原发性损伤的诊断与治疗方法，大部分人都已经掌握，直接在疼痛部位寻找敏感点进行治疗，如果反复治疗无效，又会陷入无从下手的尴尬境地。有没有考虑支配它的神经出口问题呢？如椎枕肌损伤，因为椎枕肌的前面有椎动脉经过,椎枕肌一旦损伤，无论是紧张水肿，还是出现粘连疤痕挛缩，都会刺激或压迫椎动脉使其血流量减少，引起脑供血不足。临床上主要表现为头痛、头晕、目视昏花、记忆力减退等症状，针灸或针刀针对性治疗椎枕肌后有很好的即时效果，但不久症状又会悄然出现。这种情况，就应该考虑是否为支配椎枕肌的枕下神经在某个地方受卡压或刺激所引起的椎枕肌的继发性改变。那么常见的有那些原因可引起枕下神经受刺激或卡压呢？环枕关节错位、环枕筋膜挛缩、扁桃腺肿大等。如此进一步检查，针对患者的具体病变部位进行治疗，这也是治疗原发病的典型例子。中医对疾病的命名是以征候群命名的，西医是依据疾病的病理变化命名的。症状相同的归为一类，但其病理变化则不相同，按中医讲要“同病异治”比如肱骨外上髁部位疼痛，我们习惯上考虑肱骨外上髁炎，多以局部软组织损伤为主治疗，重点解决肱骨外上髁骨面上附着的软组织病变，临床实践表明，这样做时或有效时或无效，使临床医生十分头痛，针刀临床开展数十年了，肱骨外上髁炎的临床治疗还常常是学术交流会争论的焦点。但说白了，解决不了的问题似乎还是一个诊断与鉴别诊断的问题。可是，又该如何理解临床的诊断与鉴别诊断问题呢？恐怕改变观念，理解现实的矛盾，才是解决这个问题的不二