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—1—广东省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″通信地址市县(市、区)镇(街道、乡)路号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人行业类别排污种类1、废水□；2、废气□；3、噪声□项目类型1、新建项目□；2、现有项目□；3、改扩建、技改项目□主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）废气处理工艺处理能力（标立方米/小时）其他—2—二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称COD氨氮年年年年年备注：废水排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。—3—三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称二氧化硫氮氧化物颗粒物年年年年年备注：废气排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。—4—四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值［dB（A）］昼间夜间—5—五、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1．建设项目环境影响评价批复文件2.建设项目竣工环境保护批复文件3．污染物排放监测报告（最近一年）4．《排放污染物申报登记统计表》5．建设项目试生产（运行）批复文件6．申请单位组织机构代码证7．工商营业执照或申请单位名称预先核准登记通知书等合法经营资质证件8．施工过程中使用可能产生噪声污染的机械设备清单9．噪声污染防治方案10．从事建筑施工的《规划许可证》11．其他－－备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第三项材料。六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年月日—6—七、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见许可证编号□□□□□□－□□□□－□□□□□□许可证有效期限年月至年月经办人签名：主办部门（盖章）年月日发证机关意见发证机关（盖章）年月日—7—新建项目单位申请排污许可证需提交的材料：1、《广东省排污许可证申请表》；2、本年度的《全国排放污染物申报登记与变更申报表》；3、建设项目环境影响评价批复文件；4、建设项目环境保护竣工验收批复文件；5、组织机构代码证书和工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件；6、获得法定资质的环境监测机构出具的污染物排放验收监测报告；7、与有资质单位签订的污染物委托处理合同；8、污染事故应急方案。上述材料第3、4、5、7项需提供原件，待查验并留置复印件后返还申请人。无委托处理污染物的排污单位可不提供第7项材料；排污量较少未建污染治理设施的排污单位可不提供第4、6项材料；建有污染治理设施且实施零排放的单位可不提供第6项材料。需要进行试生产的新建项目，在试生产期间申请排污许可证的，可不提供第4项材料，但需提供项目试生产（运行）的环境保护行政主管部门批复文件。