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—1—广东省排污许可证换证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)排污许可证编号□□□□□□－□□□□－□□□□□□原许可证有效期限年月至年月组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″通信地址市县(区)乡镇（街道）号传真号码邮政编码法定代表人联系电话环保联系人联系电话行业类别排污种类1、废水□；2、废气□；3、噪声□项目类型1、现有项目□；2、改扩建、技改项目□主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）废气处理工艺处理能力（标立方米/小时）其他—2—二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称COD氨氮年年年年年备注：废水排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。—3—三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称二氧化硫氮氧化物颗粒物年年年年年备注：废气排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。—4—四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值［dB（A）］昼间夜间5五、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1．换证当年度的《广东省排污许可证年度审核申请表》2.《排放污染物申报登记统计表》3.排污许可证正、副本4．建设项目环境影响评价批复文件5.建设项目竣工环境保护批复文件6．申请单位组织机构代码证7．工商营业执照或申请单位名称预先核准登记通知书等合法经营资质证件8．施工过程中使用可能产生噪声污染的机械设备清单9．噪声污染防治方案10．从事建筑施工的《规划许可证》11．其他备注：第8-10项仅由建筑施工单位提供。六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）6年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见换证后有效期限年月至年月经办人签名：主办部门（盖章）年月日发证机关意见发证机关（盖章）年月日