钠代谢紊乱

钠代谢紊乱广州军区武汉总医院江亚芳含量60mmol/kg，SNa135-145mmol/L分布93%细胞外（血清50%骨骼）7%细胞内摄入85.5-255mmol/d排出尿90%、粪10%正常钠代谢钠的生理功能3.1维持细胞外液的渗透压和容量；3.2参与体内酸碱平衡的调节；3.3影响神经肌肉兴奋性，参与心脏应激性的调节；3.4细胞的钠泵作用。主要消化液及汗液电解质含量（mmol/L）总量（ml/d）Na+K+CI-HCO3-唾液1500402610~40＜10胃液25002010~45135~1500胰液700115~1502.5~7.555~95120胆汁500130~1602.8~1210041小肠液＞3000回肠液105~1175.1~3011030~801405.06080~137汗液120018-97/451-15/4.518-97/570低钠血症概念和发生率概念：血清钠低于135mmol/L发生率：低血钠低血钾成人32.33%6.53%老人23.00%14.00%CRRT治疗9.73%6.42%住院病人10～15％肝硬化腹水病人的电解质紊乱腹水程度低钠＜134低钾＜3.5低氯＜95无31.6%0-3.4%0-14.3%轻29.6%10.925.4重60.7%49.327.3病因Edelman公式可助分析血钠原因细胞外液渗透压（mOsm/kgH2O）=－56.7±10.2血钠(mmol/kg.H2O)=－25.6±6.5e指可交换性的(exchange,e)(2×ke)+(2×Nae)TBWNae++ke+TBW临床类型Kraytman(1983年)根据钠增减分低容量低钠血症（总体钠减少）肾外丢失(尿钠＜20mmoI/L)肾丢失（尿钠＞20mmoI/L）出汗（4.5mmoI/L）利尿剂呕吐胃肠减压渗透性利尿腹泻肠胆胰瘘（葡萄糖、尿素、甘露醇）CRRT机器故障配制净化液未加或少加Na液体隔置第三间隔腹膜炎盐皮质激素缺乏胰腺炎肾小管酸中毒横纹肌溶解伴碳酸氢盐尿局部：烧伤代碱和AG增宽酸中毒剥脱性皮炎失盐性肾病高容量低钠血症（总体钠增多）肾外疾病（尿钠＜20mmoI/L）肾性疾病（尿钠＞20mmoI/L）肝硬化急性肾衰肾病综合征慢性肾衰心力衰竭正常容量低钠血症（总体钠正常或轻度增加）SIADH肿瘤、神经系统疾病、肺部疾患、水痘病毒、多发性硬化症、药物影响临床表现依据临床状况、病因、失钠程度和速度而定。主要表现为原发疾病症状、消化道、神经精神和循环衰竭症状，常易被原发疾病症状掩盖漏诊。1.按各系统临床表现：(1)消化系统：恶心、呕吐、腹胀、腹泻，在12h内出现者均有意识障碍或癫痫样发作，SP＜90mmHg，SNa＜125mmol/L,UNa＜15mmol/L,Posm＜220-240mOsm/Kg·H2O,急性死亡率50%，慢性死亡率12%。(2)泌尿系统：无尿、少尿。(3)神经精神：根据公式：神经肌肉兴奋性∞低钠血症时神经肌肉先兴奋后抑制Ca+++Mg+++H+（瘫痪性离子）Na++K++OH（应激性离子）轻：倦怠、淡漠中：头痛、反应迟钝、定向定位力消失、妄想、幻觉、激动、兴奋重：抽搐、惊厥、癫痫样发作、木僵状态、昏迷，易误诊为神经精神病、癫痫，但无病灶性定位症状的表现。(4)循环系统：根据公式：心肌兴奋性∞和Na+参入心肌动作电位0~3位相除极、复极活动，低钠血症时心肌受抑制。K++Mg+++H+（瘫痪性离子）Na++Ca+++OH-（应激性离子）轻：直立性或体位性低血压，脉压小、脉细速（100/分）、静脉盈平中：SP＜90mmHg，脉压小、脉细速（＞100/分）、静脉凹陷重：SP＜90~0mmHg，脉极速（＞120/分）、静脉塌陷2.按失钠速度分急性低钠血症：24h内SNa＜125mmoI/L,死亡率达50%。慢性低钠血症：48h内SNa＜135mmoI/L，肝硬化SNa＜125mmoI/L，予后不良。脑水肿慢发生，先表现多泪为鼻内管阻塞所致。3.按失钠浓度分失钠(g/kg)Na(mmol/L)BP尿量循环衰竭精神神经消化症状轻0.3-0.6(0.5)135-125体位性尿无变化无头痛轻厌食(8↓)中0.5-0.75(0.75)125-120卧位性少/无尿轻症状明显吐泄(13↓)重0.75-1.25(1.05)＜120(↓18)休克无尿重昏迷惊厥严重4、假性低钠血症病因：（1）肿瘤：支气管肺癌、胰腺肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病（2）神经系统疾病（3）胸腔肺部疾病：TB急慢性炎症，胸腔内病变或正压呼吸使左房扩张，ADH↑（4）药物：加压素、催产素、氯磺丙脲、长春新碱、CTX，安妥明（降脂药）、酰胺咪嗪、阿片类、卡马西平（5）TP上升100g/L，TL上升4.6g，血钠下降1.0mmol；血糖上升5.5mmol；血钠下降1.6～2.8mmol临床特点：（1）SNa＞125mmol/L（2）Posm＜275mOsm/kg·H2O（3）Uosm＞Posm（4）SNa↓，但UNa＞20mmol/L，持续排出，排出量＞摄入量（5）P、UADH↑（6）SBun、Cr、CCr正常、URA正常；TP↑、TL↑、GLU↑（7）扩容无法纠正低钠血症，限液后反可纠正。5、无症状低钠血症（1）多见于慢性和恢复期心肺疾病或隐性肿瘤，仅有原发病症状，无缺钠症状。（2）SNa↓，SK多属正常（3）PAlb↓，白/球倒置（4）Uas↓，UNa、Cl正常（5）血压、脉搏、V充盈、肢体色泽正常，但皮肤弹性欠佳（6）肾功正常、肾功不全则例外实验室检查血清钠＜135mmoI/L低血钠＜120（92-115）mmoI/L脑水肿血渗透压＜270mOsm/kg.H2O低渗＜250（225-250）mOsm/kg.H2O脑水肿脑脊液容量150-180ml正常超10%脑水肿压力＜170mmH2O正常脑容积容量颅内容物77-78%正常容量8%~10%正常空间重量1500克正常增加5.3%（约70g）脑水肿容积-压力曲线猴5ml液体压力骤升至40mmHg脑水肿人30~40ml气脑造影正常SBUN:SCr＞20：1血容量下降SUA升高，SIADH型可降低UNa、U、ADH、RASIADH鉴别诊断不同类型失钠的鉴别诊断低钠血症治疗原则治疗1、缺失性低钠血症：无症状低钠血症①通常无需治疗，主要治疗原发病，改善营养状况；②SNa＜105mmol/L即使无症状也应高度重视，若出现水中毒症状（头痛、恶性、呕吐、腹肌抽搐、极度无力、谵语、精神错乱、叫喊、凝视、失语、昏睡、昏迷）应给高渗盐水治疗；③饮水量不宜过多，＜1500ml/日；④补充一定量的食盐，预防严重低钠血症发生，能口服者不宜静脉纠正；⑤补钠有时可致水肿；⑥注意寻找伴存的隐性肿瘤有症状低钠血症补钠原则：有明显血容量减少，不等血钠结果，先用NS/L/1~2hVD急性失钠+昏迷、意识障碍、抽搐等脑病症状。3%Nacl100mt缓慢iV，最好不超过100ml3%-5%NaclVD先1/3-1/2量十速尿(1mg/kg)或首剂20mg以后10~20mg/h观察4-8h，SNa上升，症状好转，再给1/5，需2-3天方可纠正，若病情不好停用，防止意外，注意监护生命体征和CVP。若伴心衰、低钾补钾后，低钠可恢复。补钠总量1、视失钠程度和速度而定，宁偏不足，切勿过量；2、浮肿无尿时，补钠量每日1.2g（20mmol/d）；3、有尿应根据失钠程度、速度和心肾功能而定，一般成人NaCl每日总量应少于20g（340mmol/d）。通常3%-5%NaCl200-300mmol/d分次补给，需2-3日方可纠正。补钠浓度急性：24h↑SNa＜10mmol/L，达到125mmol/L，每小时提高2mmol/L（117mg）48h↑SNa＜20mmol/L，达到135mmol/L；慢性：每小时提高1mmol/L（58.5mg）,通常应该h≤0.5mmol/L,24h≤12mmol/L，将SNa提高10-12mmol/L即可，不宜过大。如SNa↓加上CNS补钠可以加快至1mmol/h，每3h应检查一次SNa，随症状调整。补钠速度1、心肺功能好，伴休克或低血压的重度低钠血症开始给NaCl50mmol/h-100mmol/h（3-6g）2、心肺功能差，NaCl＜50mmol/h（3g）3、SNa提高幅度，24h提高12-15mmol/L，或48h内提高20mmol/L，将导致CMP，补钠速度不宜过快；4、纠正低钠血症速度＜0.7mmol/h，CPM死亡率可达42%，而高到1.9-2.4mmol/h，死亡率高到50%以上。补钠时间急性：补钠时间（h）=下降血钠（mmol）÷2慢性：补钠时间（h）=下降血钠（mmol）÷1补钠途径1、尽量口服2、必要时VD（3-5%）切忌7.5%3、紧急时IV（2-3%）补钠计算①根据体重下降:补钠χ（mmoL）=10Kg↓×142=1420mmoLNaCl(g)=1420mmolX58.5g/mol=83.5gNS（ml）=9200ml3%NaCl(ml)=2760ml5%NaCl(ml)=1660ml(附)χ为求得血清钠值（mmol/L）Kg为体重单位.1.根据失钠程度估计：轻0-3-0.6(0.5)g/kg中0.7-0.9(0.75)g/kg重＞1.0(1.25)/kg②根据失钠程度程度体重NaClNS3%NaCl5%NaCl(g)（kg）(g)(ml)(ml)(ml)轻0.55025.02777833500中0.755037.541661250750重1.255062.5694420831250③计算式男x=122mmolbw=50kgNa(mmoL)=(142-x)×kg×0.6=600Nacl(g)=(142-χ)×kg×0.035=35NS(ml)=(142-χ)×kg×3.896=38963%Nacl(ml)=(142-x)×kg×1.166=11665%Nacl(ml)=(142-χ)×kg×0.7=700女x=122mmolbw=50kgNa(mmol)=(142-χ)×kg×0.5=500Nacl(g)=(142-χ)×kg×0.0293=29.3NS(ml)=(142-χ)×kg×3.25=32503%Nacl=(142-χ)×kg×0.98=9805%Nacl=(142-χ)×kg×0.582=582先补1/2到1/3以后，视病情和实验结果酌情补充。补水、恢复血容量①根据体重下降补给(10kg)②根据失水程度轻(mL)＝体重×3%(0.3L)或ml＝体重×30中(mL)＝体重×6%(0.6L)或ml＝体重×60重(mL)＝体重×9%(0.9L)或ml＝体重×90③根据血清钠下降浓度（mmol/L）男补水(ml)＝kg×4×SNa↓+生理需水量＝4000＋1500＝5500女补水(ml)＝kg×3×SNa↓+生理需水量＝3000＋1500＝4500生理需水量(ml)＝kg×40(21-43)＝2000（1050－2150）生理需水量(ml)＝体表面积(m2)×1500＝2286体表面积(ml)＝许氏BSA(M2)＝0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)－0.1529身高170cm体重50kg＝0.0061X170＋0.0128X50-0.1529=1.037+0.645-0.1529=1.5241补钠药液大量丢失钠水：0.9%，2%，3%，5%Nacl，VD酸中毒、肾病：1.4%，4%，5%NaHCO3，11.2%、1/6克分子乳酸病，醋酸钠。心病：3.62%、7.28%THAM。肝病：谷氨酸钠、精氨酸钠痛风：枸橼酸钠、NaHCO3。总原则1、严格限水，SIADH限水1000ml/d或更少2、适当限盐(2g/d)，严格掌握高渗盐的应用3、合理应用强心剂和利尿剂4、停用ADH样药物：阿片类含吗啡、调脂药、异丙肾等，能促进内源性ADH释