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1山东省排污许可证申请表山东省环境保护局制2菏泽市环境保护局：根据《中华人民共和国水污染防治法》、《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国水污染防治法实施细则》、《山东省实施施中华人民共和国水污染防治法办法》、《山东省大气污染防治条例》等相关法律法规规章的规定，现予申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。特报送你局申请批准，请你局予以查收。附件：1、2、3、4、5、6、7、8、9、申请人（单位盖章）收到申请书日期经办人：收件人签名（盖章）3一、单位基本情况※许可证编号排污申报登记号单位名称(盖章)单位详细地址法定代表人行业类型生产规模单位环保负责人联系电话※许可证有效期限自年月日至年月日※发证时间年月日现有主要生产设施名称主要污染治理设施名称注：※项目由环保局填写。4二、废水总量指标汇总核准的排污口数（个）废水处理设施名称限期治理内容及期限申请日废水排放量（吨/日）申请年废水排放总量（万吨/年）污染物项目上年度排放总量（吨/年）申请日排放量（千克/日）有效期内各年申请排放量（吨/年）年年年废水排污口限量指标表排污口编号废水排放去向废水排放方式排放时段申请日废水排放量（吨/日）申请年废水排放总量（万吨/年）项目污染物上年度排放总量（吨/年）申请排放浓度（毫克/升）申请日排放量（千克/日）有效期内各年申请排放量（吨/年）年年年注：该表数量与排污口个数一致5三、废气总量指标汇总核准的排气筒数（个）其中：锅炉烟囱数（个）废气处理设施名称限期治理内容及时限申请小时排气总量（标立方米/小时）申请年排气总量（万标立方米/年）污染物项目上年度排放总量（吨/年）申请小时排放量（千克/小时）有效期内各年申请排放量（吨/年）年年年废气排气筒限量指标表排气筒编号废气排放装置名称排气筒高度（米）排放时段小时废气排放量（标立方米/小时）年废气排放量（万标立方米/年）项目污染物上年度排放总量（吨/年）申请排放浓度（毫克/标立方米）申请排放速率（千克/小时）有效期内各年申请排放量（吨/年）年年年注：该表数量与排气筒个数一致6四、固体废弃物排放情况项目名称产生量（吨/年）综合利用量（吨/年）排放量（吨/年）处置利用方式一般固体废物合计危险废物合计五、噪声排放情况项目噪声值（dB）执行标准（dB）功能区类别防护设施厂界最大噪声（dB）敏感厂界噪声（dB）六、审核意见二○一○年月日