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105某精神科日間留院復健治療環境之改善方案行政院衛生署嘉南療養院護理長 行政院衛生署豐原醫院護士* 護理長**受文日期：94年5月11日 修改日期：94年6月1日 接受刊載：95年1月8日通訊作者地址：張雅芬 717台南縣仁德鄉中山路870巷80號電話：(06)2795019轉1400某精神科日間留院復健治療環境之改善方案張雅芬劉惠敏*林昱秀**李濟蔚*中文摘要當復健治療環境無法滿足病患需求時，容易造成學習動機下降，並排斥其到院接受復健治療。本專案藉由改善精神科日間留院復健治療環境，經現況分析歸納為：人為、方法、硬體及流程四大方面，探討病患對復健治療環境滿意度偏低的原因，並進行改善方案。透過病患分組給予雙重關懷，創造溫馨的復健環境，訂定每週每位病患固定會談治療時間，依病患的個別功能規劃多元性團體治療課程，並設計完整復健工作訓練流程等五項對策實施。歷經六個月的執行，結果顯示病患對復健治療環境滿意度已由67.4%提昇至89%，出席率由79%提昇至90%，足以證明本改善方案值得持續推行。(志為護理,2006;5:5,105-116.)關鍵語：精神科日間留院、復健治療。前 言精神科日間留院是慢性精神科病患回歸社區的中途站，它可以協助病患學習社會生活的基本技巧，透過有計畫之復健治療團體及各項職能治療和職業復健，增強其在社區獨立生活之能力。且醫院應該基於「醫院即社區」及「醫院居民」的觀念，規畫人性化及家庭化的治療環境及娛樂休閒設施，一改過去醫院單調、晦暗的刻板印象。慢性精神疾病所表現的精神症狀及造成的各項功能失常，是家屬和病患所面臨最大的挑戰。在規劃和施行復健醫療措施時，須鼓勵病患積極參與復健治療，不再是被動接受治療者安排。因此，需保持復健治療計畫的彈性，以因應病患在其病程中經常變動的需要(林，1999)。當復健治療環境無法滿足多數人需求時，易造成病患學習動機下降，甚至排斥到院。而滿意度代表著對知覺的需求、服務的期望及經驗的一種複雜混合體，它是一種健康服務的目標也是一種服務過程的測量。理想的精神科服務目標是希望可106第五卷第五期某精神科日間留院復健治療環境之改善方案以滿足病患的需求及病患所重視的優先次序，進而提昇其滿意度(Sitzia&Wood,1997)。本院日間留院於91年7月病患人數由25人增加為50人，面對照護病患人數之增加，精神科團隊雖然有事先規劃照護方案，但是從91年7月至12月本院日間留院病患之出席率嚴重下降至79%。與歷年來之出席率90%相比較，退步率達12%。導致每個月之營收大打折扣。同時，這半年之病患滿意度也僅有67.4%。在照護人數增加且照護模式尚無法改變之情況下，如何兼顧照護品質，使本病房之復健治療環境能符合病患之需求，進而讓病患願意積極參與復健治療，這對同仁們而言是一大考驗。因此，決定成立改善小組進行本專案之探討。現況分析單位簡介本院精神科日間留院病房成立於民國82年，總床數為25床。當時精神科團隊共有7名成員，分別有醫師1名、兼任護理長1位、護理師2名、心理師、職能治療師各1名、兼任社工師1名。91年7月病患人數由原有25人提昇至50人，精神科團隊增加護理師一名總共有8名成員(每位成員均需兼任精神科門診業務)，照護050100總滿意度7072.26364.2676891.0791.0891.0991.1091.1191.12圖一 91年7月~12月病患對復健治療環境滿意度表一91年7月-12月改善前精神科日間留院每月平均出席率統計表項目月份7月8月9月10月11月12月總平均平均出席人數38404139403940病人總數50505050505050平均出席率（﹪）76808278807879表二91年7月-12月改善前住院病患之住院滿意度調查內容分析題號問卷內容平均滿意度（％）1您對日間留院的團體課程內容安排43.92您對日間留院的日常作息流程安排92.73當您需要服藥時，對護理人員的服務90.24您對於會談的安排53.75您對於醫療團隊對您的病情了解程度87.86您對日間留院團體生活相處氣氛36.67您對日間留院的環境設施安排78.08您對日間留院工作訓練安排56.1平均67.4107某精神科日間留院復健治療環境之改善方案病患仍以主護護理模式為主。目前現存不良現象及負面影響一、病患出席率偏低雖然病患人數增加一倍，但是91年7月-12月病房出席率平均僅為79%(表一)。護理同仁電話訪談未出席病患時，所得到的回應以沒有意願來日間留院居多。導致病患之復健治療中斷、病情不穩定，加上家屬們使不上力也非常著急。二、住院病患滿意度未達閾值(閾值為≧80%/月)91年7月～12月每個月針對住院滿三個月以上之住院病患所做的住院滿意度調查中發現，總滿意度平均值僅達67%(圖一)。住院病患住院滿意度調查內容各項問題結果呈現(如表二)。三、住院病患不滿意復健治療環境之原因1.人為方面新入院病人於半年內成長一倍，相對這段期間出入院頻繁(試住個案40人、成功住院35人、出院10人)，對於原住院中之病患有很大之衝擊。這段期間病房之病患穩定度大受考驗，頻頻向治療者抱怨無法適應。而且隨著病患人數日漸增多，護理人員及醫療團隊無法即時關心到每一個病患，導致病患對復健治療環境的配合動機相對薄弱。在工作人員部份，受限於臨床經驗及個人特質因素影響，無法因應業務量激增及推陳出新的團體治療項目。2.方法方面由於人力有限，在團體治療課程設計中，同時段也僅有一種課程可以參加，讓病患覺得枯燥無聊。而且高階或低階功能的病患在同一個團體，彼此互相干擾，影響復健團體課程參加動機。另外對於病患有事求助時才會談，沒有固定會談次數，對部分病患的個人問題無法做適當及有效處理，與病患會談也多在人為方法硬體流程←無專人負責各項復健工作訓練→復健工作轉介流程不明確←未建立個案管理照顧護模式←未安排相關職前訓練未能針對患者特質做適當住院計畫→病情不穩→不了解患者需求→不瞭解日間留院性質→無病識感不願前來→病患→無法配合日間留院住院規定→團體生活氣氛不佳→復健動機薄弱經濟困難→家屬→交通不便無法接送←會談次數不足未能與其他復健←工作單位建立良好轉介關係無法提供多樣化團體課程→宣傳不足→提供課程無法滿足患者及家→屬之期待無力感→→人力配置需兼顧其他業務→未能積極主動推陳出新工作人員他院地處交便利之處→→精障復健工作訓練不易獲得外在環境缺乏人性化設計→→環境無特色內在環境影響精神科日間留院住院病患對復健治療環境滿意度偏低圖二 特性要因圖108第五卷第五期某精神科日間留院復健治療環境之改善方案活動大廳角落或護理站，易受其他病患及電話干擾，導致會談效果不佳，無法深入探討個人性問題。3.流程方面在工作訓練安排方面無一致性，且採由工作人員自行評估學員之能力就直接安排工作訓練，病患無參與復建工作訓練之安排與選擇。病患也不清楚可遵循及參與的標準，易產生挫折，影響工作訓練之意願。4.環境方面在復健治療的環境中，無明顯特色，讓病患感受不到溫馨及溫暖，病人抱怨長期只能在此復健，擺脫不掉「病人」的角色及標籤，影響病患對復健治療的出席率及來院動機。經過「精神科日間留院復健治療環境改善小組」8名成員腦力激盪，共同找出所有可能造成病患對住院環境治療不滿意之原因(見圖二)特性要因圖。就特性要因圖中之各項原因點，由8位成員就每一評價項目按三級(重要、次要、無關)分別給5分、3分、1分，總計40分以上者判定重要，共選出最主要之5項要因依序為(1)團體生活氣氛不佳(2)無法提供多樣化之團體課程(3)會談次數不足(4)復建工作轉介流程不明確(5)環境無特色等進行對策改善。問題確立經現況分析及特性要因圖分析後確立問題如下：一、在人為方面：病患對復健治療環境所營造的團體生活氣氛感到不滿意。二、在方法方面：護理人員與病患會談時間不定且次數不足；在團體課程設計中，無法提供多樣化之團體課程。三、在硬體方面：機構化的環境，缺乏人性化設計、環境無特色，影響病對復健治療環境的期待及來院動機。四、在流程方面：缺乏病患工作訓練評估表及轉介流程。專案目的依據問題點進行專案改善以達成增加病患滿意度為依歸。本專案主要目的：一、提昇精神科日間留院病患復健治療環境滿意度，使總滿意度在6個月內從67%提昇至85%。二、復健治療環境的改善，相對提昇病患來院動機，及各項活動治療參與意願，達到對慢性精神病患復健治療的目標。名詞解釋精神科日間留院日間留院治療是介於住院治療與社區生活的一個過渡站，當患者接受日間留院治療時，其意義是積極處理病患的服藥問題及復健治療，讓患者能真正回歸109某精神科日間留院復健治療環境之改善方案社會(Parker&Knoll,1990)。復健治療復健治療是一種概念，在疾病中或結束後，身、心及社會功能恢復至最佳狀態的過程稱之為復健，復建有賴眾多之專業合作，而復健治療是一個團隊工作(Likourezosetal.,2002)。文獻查證精神科日間留院精神疾病在近幾年逐漸受重視，由於精神患者問題十分廣泛，因此需要各式各樣的醫療及復健服務，精神科日間留院即是其中一種醫療服務(莊，1995)。精神科日間留院服務是指病患白天到醫院接受各項復健治療，夜間返家與家人一起生活的部份住院服務，是病患從醫院回歸社區的重要步驟(李，2000)。對象為精神疾症狀緩和但未穩定，仍須積極治療者，或症狀穩定但局部功能退化不須全日住院但須積極復健治療者(莊，1995)。日間留院其功能在於訓練病患適應社區生活的能力、提供職前訓練機會、減少病患與家屬直接面對的壓力、提供病患規律適當之社會休閒生活(李，2000)。因此，日間留院服務的方案會朝多元化、全方位復健治療設計，再依病患個性之需求，規劃出適合病患之復健治療計畫。主要目標都是希望提供精神病患及家屬最有效的復健服務，以協助病患重回社會。復健治療環境世界衛生組織(WHO)建議精神病患最理想的治療環境為「最少束縛且為病人最熟悉之環境」因此，政府及相關單位致力推動社區復健工作，期能符合讓病人回歸社會的理念。精神醫療具整體性、連續性、一貫性(葉，1985)，許多病患出院後仍有精神症狀需要繼續接受復健與照顧，以免疾病症狀又復發(胡，1987)。疾病慢性化歷程會導致病患社會功能受到傷害，所以需要長期醫療與復健照顧。因此，精神科日間留院就成為精神科連續性照護的重要部份(許，2000)。在復健歷程，應建構一個治療性、支持性的環境，使病患在其中不但能滿足其安全和生理之基本需求，且可紓解身心的壓力，獲得喘息的機會，而持續的復健治療，更是不可或缺的。這樣的環境必須能訓練及鼓勵病患發展人際關係，形成彼此支持的網絡，進而使病患產生認同和歸屬感，以逐漸取代已經破滅的家庭支持系統(葉，1985)。日間留院屬於部分住院方案(partialhospitalprograms)之一，其可以發揮的兩項功能：危機穩定化以及過渡時期。其治療團隊成員各有其特定的角色與功能，但彼此間也有重疊之角色功能。例如團體心理治療是非常重要的一項治療活動，每位專業人員均須擔任團體治療者的角色，或帶領活動性質的團體。在110第五卷第五期某精神科日間留院復健治療環境之改善方案治療項目中，著重於提供某些特殊的治療，例如藥物治療、個別治療、團體治療、家庭治療。茲列出日間留院的服務內容包括(1)心理衛生治療方面：團體心裡治療(佔85.5%)、生活技巧訓練(佔70.7%)、個別心裡治療(佔61.9%)。(2)教育方面：教育評估(佔44.7%)、職前訓練(佔40.5%)、職業訓練(佔21.2%)(許，2000)。滿意度隨這社會的變遷，消費者知識水準提昇，且病患權益須給予維護及重視的情況下，提昇醫療照護品質，使病患獲得個別性、持續型及整體性的照顧，已成為健康照護系統中之工作重點及努力的方向(謝、王、徐，1996)。許多研究顯示滿意度較高的病患，比較願意使用醫療服務、與提供者維持關係、增加對治療的順從性；而這些個案比較願意參與治療計劃，並與醫療人員合作(Aharony&Stasser,1993)。而自主性及住院次數總體滿意度之關係為正向；參加日間留院期間與總體滿意度