江苏省排污许可证申请表

—1—江苏省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″通信地址市县(市、区)镇(街道、乡)路号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人身份证号码行业类别排污种类1、废水□；2、废气□；3、噪声□项目类型1、新建项目□；2、现有项目□；3、改扩建、技改项目□主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）工业锅（窑）炉等设备型号、台数废气处理工艺处理能力（标立方米/小时）其他格式文书一—2—二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称及编号排放去向（填写受纳水体名称）污染物排放执行标准（mg/l）主要污染物名称允许日排放量（千克/日）污染物排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)废水处理工艺废水处理能力（吨/日）有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年）年备注：废水排污口合计有个。—3—三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)废气处理工艺废气处理能力(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年）备注：废气排污口合计有个。—4—四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值［dB（A）］昼间夜间—5—污染物排污权有偿使用和交易情况通过有偿使用或交易获得排污指标的污染物名称排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)排污权有偿使用和交易情况记载污染物名称项目年份排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款年年年年年备注：水、气污染物排污权有偿使用和交易情况均可填入本表。—6—五、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1.《排放污染物申报登记统计表》2.建设项目环境影响评价批复文件3.建设项目竣工环境保护验收批复文件4.污染物排放监测报告（最近一年）5.最近两年的排污费缴纳证明6.排污口规范化整治证明7.污染物排放自动监控系统证明8.组织机构代码证书9.工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件10.排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料11.建设项目试生产批复文件12．污水处理厂同意接管的协议和城市排水行政主管部门出具的排水许可证明13.其他备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第4、5项材料。3、新建项目试生产期间申请临时排污许可证可不提供第3、4、5项材料。六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年月日—7—七、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见许可证编号□□□□□□－□□□□－□□□□□□许可证有效期限年月至年月经办人签名：主办部门（盖章）年月日发证机关意见发证机关（盖章）年月日—8—江苏省排污许可证变更申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″通信地址市县(市、区)镇(街道、乡)路号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人身份证号码行业类别排污种类1、废水□；2、废气□；3、噪声□项目类型1、新建项目□；2、现有项目□；3、改扩建、技改项目□主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）工业锅（窑）炉等设备型号、台数废气处理工艺处理能力（标立方米/小时）其他格式文书二—9—二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称及编号排放去向（填写受纳水体名称）污染物排放执行标准（mg/l）主要污染物名称允许日排放量（千克/日）污染物排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)废水处理工艺废水处理能力（吨/日）有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年）年备注：废水排污口合计有个。—10—三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)废气处理工艺废气处理能力(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年）备注：废气排污口合计有个。—11—四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值［dB（A）］昼间夜间—12—污染物排污权有偿使用和交易情况通过有偿使用或交易获得排污指标的污染物名称排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)排污权有偿使用和交易情况记载污染物名称项目年份排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款年年年年年备注：水、气污染物排污权有偿使用和交易情况均可填入本表。—13—五、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1．《排放污染物申报登记统计表》2.建设项目环境影响评价批复文件3．建设项目竣工环境保护验收批复文件4．污染物排放监测报告（最近一年）5．最近两年的排污费缴纳证明6.排污口规范化整治证明7.污染物排放自动监控系统证明8．组织机构代码证书9．工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件10.排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料11．建设项目试生产批复文件12．其他备注：以上材料可提供复印件，现有项目变更可不提供2、3、11项材料。六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年月日—14—七、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见变更后许可证编号□□□□□□－□□□□－□□□□□□变更后有效期限年月至年月经办人签名：主办部门（盖章）年月日发证机关意见发证机关（盖章）年月日—15—江苏省排污许可证年度报告表一、申请单位基本情况（申请单位填报）名称(公章)排污许可证编号□□□□□□－□□□□－□□□□□□组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□通信地址市县(市、区)镇(街道、乡)路号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人身份证号码年审年度年月至年月二、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1．污染物排放监测报告（最近一年）2．排污许可证副本3．其他－－备注：材料1可提供复印件。三、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年月日格式文书三—16—四、年审单位审批意见（环保部门填报）项目审核内容审核意见总量核查污染物超总量情况减排工作要求及落实情况现场检查情况有无非法扩建污染防治情况排污口是否规范化在线监控建设和运行情况运行台帐建立情况其他情况环保部门监测情况废水废气噪声监测频次其中：超标次数最高超标因子及倍数处罚投诉情况环境违法行为处罚情况投诉内容及处理情况其他排污费缴纳情况清洁生产落实情况限期整改、限期治理情况（时间、内容、完成情况）主办部门意见：经办人(签字)：主办部门(盖章)年月日年审机关意见：年审机关(盖章)年月日—17—江苏省排污许可证延续申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)排污许可证编号□□□□□□－□□□□－□□□□□□原许可证有效期限年月至年月组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″通信地址市县(区)乡镇（街道）号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人身份证号码行业类别排污种类1、废水□；2、废气□；3、噪声□项目类型1、现有项目□；2、改扩建、技改项目□主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）工业锅（窑）炉等设备型号、台数废气处理工艺处理能力（标立方米/小时）其他格式文书四月—18—二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称及编号排放去向（填写受纳水体名称）污染物排放执行标准（mg/l）主要污染物名称允许日排放量（千克/日）污染物排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)废水处理工艺废水处理能力（吨/日）有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年）年备注：废水排污口合计有个。—19—三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)废气处理工艺废气处理能力(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年）备注：废气排污口合计有个。—20—四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值［dB（A）］昼间夜间—21—污染物排污权有偿使用和交易情况通过有偿使用或交易获得排污指标的污染物名称排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)排污权有偿使用和交易情况记载污染物名称项目年份排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款年年年年年备注：水、气污染物排污权有偿使用和交易情况均可填入本表。—22—五、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1．换证当年度的《江苏省排污许可证年度报告表》2、排污许可证正、副本3．其他六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年月日—23—七、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见换证后有效期限年月至年月经办人签名：主办部门（盖章）年月日发证机关意见发证机关（盖章）年月日—24—江苏省排污许可证注销登记表申请注销单位1、持证单位□；2、发证机关□（盖章）年月日拟注销许可证编号□□□□□□－□□□□－□□□□□□拟注销许可证的单位名称拟注销许可证的单位通信地址市县(市、区)镇(街道、乡)路号注销原因主办部门意见：经办人（签字）：主办部门（盖章）年月日发证机关意见：发证机关（盖章）年月日格式文书五—25—排污许可申请材料接收凭证编号：（年度）第号申请人：申请事项：接收材料目录：接收方式：接收地点：接收时间：申请人签字及联系方式：【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】接收人签字及联系方式：（本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执）年月日格式文书六—26—排污许可申请受理通知书（文号）：年月日，本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请（补正）材料。经审查，你单位所提交的排污许可申请书及上述（补正）材料齐全，符合法定形式，现予受理。特此通知。（联系人及联系方式）（排污许可专用章）年月日格式文书七—27—排污许可申请材料补正通知书（文号）：贵单位递交的申办排污许可证材料已收阅，经审核，尚缺以下申请材料（打√项），需补充材料后交我局受理。名称是否缺漏缺漏等原因说明1.《排放污染物申报登记统计表》2.建设项目环境影响评价批复文件3.建设项目竣工环境保护验收批复文件4.污染物排放监测报告（最近一年）5.最近两年的排污费缴纳证明6.排污口规范化整治证明7.污染物排放自动监控系统证明