河南省环境行政调解文书示范文本

附件1河南省环境行政调解文书示范文本目录一、简易程序1.简易行政调解记录簿2.简易行政调解统计表3.简易行政调解协议书二、一般程序1.行政调解卷宗2.卷宗目录3.行政调解申请书4.口头申请行政调解笔录5.行政调解征求意见书（Ⅰ）6.行政调解征求意见书（Ⅱ）7.行政调解事项审批表8.行政调解通知书9.行政调解权利义务告知书10.行政调解不予受理通知书11.行政调解调查笔录12.行政调解笔录13.行政调解终止通知书14.行政调解协议书15.行政调解送达回证一、简易程序环境行政调解文书示范文本之一（行政机关名称）简易行政调解卷宗类别□行政争议□民事纠纷年度记录簿环境环境行政调解文书示范文本之二（行政机关名称）简易行政调解统计表序号案由编号案件来源处理结果备注依职权依申请备注：“案件来源”应选择行政机关依职权或依申请，并注明时间。环境行政调解文书示范文本之三（行政机关名称）简易行政调解协议书编号：行政调解时间纠纷类别□行政争议□民事纠纷纠纷各方当事人自然人姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址和联系方式，法人和其他组织的名称、地址、法定代表人（负责人）姓名、职务和联系方式调解结果经调解各方当事人自愿达成如下协议：当事人：、调解员：行政机关印章或行政调解专用章调解日期：年月日备注：此表用于案情简单、当场能够解决的争议纠纷。二、一般程序环境行政调解文书示范文本之一行政调解卷宗卷宗类别：□行政争议□民事纠纷卷名：年度：卷号：调解员：立案日期：结案日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：环境行政调解文书示范文本之二卷宗目录序号材料名称页号备注1行政调解申请书2行政调解征求意见书3行政调解事项审批表4行政调解（不予受理）通知书5行政调解权利义务告知书环境行政调解文书示范文本之三行政调解申请书申请人：自然人姓名：；性别：；年龄：住址：工作单位：联系方式：法人或其他组织名称：地址：法定代表人（负责人）：；职务：联系方式：委托代理人姓名：；工作单位：6当事人基本情况（身份证复印件等）7当事人授权委托书8行政调解调查笔录9行政调解笔录10有关证据（书证、物证等）11行政调解员执法证（监督证）复印件12行政调解协议书（终止通知书）13行政调解文书送达回证14司法确认有关材料住址：；联系方式：电子送达：□同意（电子邮件等）不同意□被申请人：自然人姓名：；性别：；年龄：住址：工作单位：联系方式：法人或其他组织名称：地址：法定代表人（负责人）：；职务：联系方式：行政调解请求：事实和理由：特申请（行政机关名称）予以调解。申请人（签名或盖章）：年月日环境行政调解文书示范文本之四（行政机关名称）口头申请行政调解笔录申请人（自然人姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式，法人或其他组织的名称、地址、法定代表人（负责人）、职务、联系方式）：被申请人（自然人姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式，法人或其他组织的名称、地址、法定代表人（负责人）、职务、联系方式）：电子送达：（是否同意电子送达，电子送达地址）行政调解请求：事实和理由：以上记录经本人核对，与口述一致。申请人（签名或盖章）记录人（签名）年月日环境行政调解文书示范文本之五（行政机关名称）行政调解征求意见书（Ⅰ）根据法律、法规、规章和政策，本机关拟对你们（争议纠纷案由）一案进行行政调解。如同意调解，本机关将依法进行；如不同意调解，可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼（民事诉讼、仲裁、行政裁决）。当事人甲方意见：签名（盖章）：；年月日当事人乙方意见：签名（盖章）：；年月日行政机关印章或行政调解专用章年月日备注：1.本意见书于行政机关依职权主动调解时使用。2.本意见书一式份，各当事人一份，本机关一份。环境行政调解文书示范文本之六（行政机关名称）行政调解征求意见书（Ⅱ）（被申请人）：你（单位）与（申请人）（争议纠纷案由）一案，现（申请人）向本机关申请行政调解。如你（单位）同意调解，本机关将依法进行；如不同意调解，可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼（民事诉讼、仲裁、行政裁决）。被申请人意见：签名（盖章）：；年月日行政机关印章或行政调解专用章年月日备注：1.本意见书于申请人向行政机关申请调解时使用。2.不同意调解时，行政机关应当根据纠纷类别告知当事人不同的法律救济途径。3.本意见书一式份，各当事人一份，本机关一份。环境行政调解文书示范文本之七（行政机关名称）行政调解事项审批表案件名称纠纷类别□行政争议□民事纠纷审批事项案件基本情况承办人员意见：（签字）：年月日处(科)室负责人意见（签字）：年月日机关负责人意见（签字）：年月日备注：此审批表用于行政调解受理、不予受理、延期、终止、终结等。环境行政调解文书示范文本之八（行政机关名称）行政调解通知书编号：：你（单位）与因（争议纠纷案由）一案，经审查，符合受理条件。请于年月日时到（调解地点或告知其他方式）参加调解，调解员。来时请携带：1.身份证原件及复印件;2.证据材料3..……未按时参加，且事先未说明理由的，视为放弃调解。委托代理人参加调解的，应当向本机关提交授权委托书。联系人：联系方式：行政机关印章或行政调解专用章年月日备注：此通知书一式份。各当事人一份，本机关一份。环境行政调解文书示范文本之九（行政机关名称）行政调解权利义务告知书一、当事人享有如下权利：1.行政调解自愿选择权；2.陈述、申辩和质证权；3.委托代理权；4.无偿获得行政调解权；5.申请和案件有利害关系的调解员回避权；6.公开或不公开行政调解选择权；7.行政调解不能达成协议的，享有依法提起行政复议、诉讼、仲裁或者行政裁决等权利。二、当事人履行如下义务：1.遵守调解纪律；2.如实陈述、申辩和质证，不得提供虚假材料；3.不得加剧纠纷、激化矛盾；4.全面履行生效的行政调解协议。以上各项权利和义务内容，当事人已全部知悉并自愿遵守执行。当事人（签名或盖章）：年月日备注：此告知书随行政调解通知书一并送交各当事人。环境行政调解文书示范文本之十（行政机关名称）行政调解不予受理通知书编号：（申请人）：你（单位）对（被申请人）（争议纠纷案由）一案提出的行政调解申请，已于年月日收悉。经审查，不符合行政调解条件，本机关决定不予受理。你（单位）可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼（民事诉讼、仲裁、行政裁决）。不予受理的理由：□不属于本机关职权范围；□行政复议机关、法院、行政裁决机关、仲裁机构等有权处理机关已经依法作出处理，或者已经经过信访复查、复核；□已经超出行政复议、诉讼、行政裁决、仲裁期限；□当事人就同一事实、类似理由重复提出行政调解申请；□法律、法规、规章规定不适用行政调解的其他情形：。行政机关印章或行政调解专用章年月日备注：此通知书一式二份。申请人一份，本机关一份。环境行政调解文书示范文本之十一（行政机关名称）行政调解调查笔录第次调查共页第页时间地点：案由调查人：；记录人：被调查人：（基本情况：姓名、性别、年龄、工作单位或住址和联系方式）笔录：共页第页被调查人（签名或盖章）:调查人（签名）：记录人（签名）：备注：用于行政机关向有关人员调查了解纠纷情况时所做的文字记录，也可采用现场执法记录设备对调查活动进行全过程视音频同步记录。环境行政调解文书示范文本之十二（行政机关名称）行政调解笔录第次调解共页第页时间：地点：案由：当事人甲方（自然人姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址，法人和其他组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：委托代理人（姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址）：当事人乙方（自然人姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址，法人和其他组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：委托代理人（姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址）：共页第页其他参加人：调解员：与关于争议纠纷一案，经当事人申请（本机关依职权启动），经审查，符合行政调解条件，可以进行行政调解。调解员：现对当事人和代理人到场情况进行核对。当事人（甲方）：委托代理人：当事人（乙方）：委托代理人：调解员：现在宣布纪律。当事人、参加人以及旁听人员不得喧哗、吵闹、鼓掌；不准随意走动；不准有实施其他妨碍行政调解活动的行为；行政调解员有权制止任何影响调解进行的行为。调解员：根据自愿调解原则，各方当事人是否愿意通过行政调解解决争议纠纷？当事人（甲方）：当事人（乙方）：调解员：与关于纠纷一案，由（行政机关名称）进行行政调解。根据有关规定，在行政调解活动中，各方当事人享有下列权利：1.行政共页第页调解自愿选择权；2.陈述、申辩和质证权；3.委托代理权；4.无偿获得行政调解权；5.申请和案件有利害关系的调解员回避权；6.公开或不公开行政调解选择权；7.行政调解不能达成协议的，享有依法提起行政复议、诉讼、仲裁、行政裁决等权利。同时，各方当事人应履行下列义务：1.遵守调解纪律；2.如实陈述、申辩和质证，不得提供虚假材料；3.不得加剧纠纷、激化矛盾；4.全面履行生效的行政调解协议。调解员：上述权利、义务各方当事人是否已全部知悉、签字并自愿遵守执行？当事人（甲方）：当事人（乙方）：调解员：今天的行政调解活动，由行政调解员主持，记录员担任调解记录。各方当事人对行政调解员和记录员是否申请回避？当事人（甲方）：当事人（乙方）：调解员：现在由各方当事人及其代理人分别陈述事实和理由。共页第页共页第页调解员：（记录调解的过程）调解员：经过本机关调解，各方当事人自愿达成如下协议：共页第页调解员：对以上协议内容，各方当事人有无异议?当事人（甲方）：当事人（乙方）：调解员：本机关将根据各方当事人达成的上述协议内容制作行政调解协议书，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除协议（如调解不成，调解员则宣布终止调解）。当事人甲方（签名或盖章）：；年月日当事人乙方（签名或盖章）：；年月日调解员（签名）：；年月日其他参加人（签名）：；年月日记录人（签名）：；年月日环境行政调解文书示范文本之十三（行政机关名称）行政调解终止通知书编号：当事人（甲方）或当事人（乙方）：你（单位）与关于争议纠纷一案，本机关于年月日受理。经多次调解，各方当事人未能达成行政调解协议，本机关决定终止调解。你（单位）可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼（民事诉讼、仲裁、行政裁决）。行政机关印章或行政调解专用章年月日备注：本终结书一式份。各当事人一份，本机关一份。环境行政调解文书示范文本之十四（行政机关名称）行政调解协议书编号：各方当事人基本情况：（自然人姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址，法人或其他组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：调解事项：查明的事实：经本机关主持调解，各方当事人自愿达成如下协议：履行协议的方式、地点、期限：本调解协议书经各方当事人签字后生效。民事纠纷达成的行政调解协议书，各方当事人可以依据《中华人民共和国公证法》有关规定申请公证；或者依据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国仲裁法》以及有关规定，向人民法院或者仲裁机构，申请确认其效力。以金钱或者有价证券给付为内容的行政调解协议书（民事纠纷），债权人可以依据《中华人民共和国民事诉讼法》及其司法解释的规定，向有管辖权的基层人民法院申请支付令。当事人甲方（签名或盖章）：；年月日当事人乙方（签名或盖章）：；年月日调解员（签名）：；年月日行政机关印章或行政调解专用章年月日备注：本调解书一式份。各当事人一份，本机关一份。环境行政调解文书示范文本之十五（行政机关名称）行政调解文书送达回证文书名称文书编号送达人受送达人送达地点签收人签收人与受送达人关系送达时间备注备注：经受送达人同意，行政机关可以采用电子邮件、微信等能够确认其收悉的电子送达方式送达除行政调解协议书以外的其他文书。