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公路工程管理用表监理表21－1环境保护监理通知单合同号：编号：施工单位：监理单位：事由致：：监理工程师签字：年月日签收意见：签字：年月日注：本表监理单位专用，一式二份，施工单位签收后归档保存。公路工程管理用表监理表21－2环境保护监理通知回复单合同号：编号：施工单位：监理单位：事由致：：内容：附件：项目经理签字：年月日签收意见：签字：年月日注：本表施工单位专用，一式二份，监理单位签收后归档保存。公路工程管理用表监理表21－3环境保护监理联系单合同号：编号：施工单位：监理单位：致：事由：内容：签发单位：签字：年月日注：本表监理单位、施工单位两用，一式二份，归档保存。公路工程管理用表监理表21－4工程环保事故报告单合同号：编号：施工单位：监理单位：致：：年月日时在部位（详见设计图纸），发生环保事故，报告如下：1．问题（事故）经过及原因的初步分析：2．造成损失及人员伤亡：3．补救措施及初步处理结果：待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。施工单位：（章）项目经理签字：年月日监理单位意见：现场监理工程师签字：年月日驻地监理工程师签字：年月日建设单位意见：负责人签字：年月日抄报：注：本表由施工单位填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大事故报环保局。公路工程管理用表监理表21－5工程环保事故处理方案审批表合同号：施工单位：编号：监理单位：致：：年月日时在部位（详见设计图纸），发生的污染事故，已于月日提出《工程环保事故报告单》。现提出处理方案，请予审查。附件：1．工程环保事故详细报告（附表）2．工程环保事故处理（附表）施工单位：（章）项目经理签字：年月日监理单位审查意见：现场监理工程师签字：年月日驻地监理工程师签字：年月日建设单位意见：负责人签字：年月日抄报：注：本表由施工单位填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大事故报环保局。公路工程管理用表监理表21－6环境保护监理检验申请批复单合同号：施工单位：编号：监理单位：致：：我方已按合同要求完成了工程，经自检环保合格，请予以检查和验收。附件：项目经理签字：年月日监理单位审查意见：驻地监理工程师签字：年月日注：本表由施工单位填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份。公路工程管理用表监理表21－7工程停工通知单合同号：施工单位：编号：监理单位：致：：你部承担的工程，部位，由于原因，现通知你部对暂时停止施工。驻地监理工程师签字：年月日施工单位签收意见：施工单位：（章）项目经理签字：年月日抄报（抄送）：注：本表由施工单位填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份。公路工程管理用表监理表21－8环境保护监理报告单合同号：施工单位：编号：监理单位：主送报告单位：抄送：签字签字：年月日（盖章）注：本表监理单位向建设单位或施工单位向监理单位报告工作，一式二份。公路工程管理用表监理表21－9临时用地环境影响报告单合同号：施工单位：编号：监理单位：致：：我部今上报关于临时用地对环境影响的报告，请予审核。施工单位：（章）项目经理签字：年月日临时用地位置用途面积使用期限周边自然环境周边敏感点恢复目标和进度计划类别最小距离类别最小距离附件：1.使用前的原地形、地貌、植被状况的影响及文字资料2.对周边环境影响和采取的环保措施3.临时用地使用手续复印件监理工程师审查意见：监理工程师签字：年月日注：本表施工单位专用，一式二份，监理单位签收后归档保存。公路工程管理用表监理表21－10取（弃）土场整治恢复报告单合同号：施工单位：编号：监理单位：致：：我部业已完成取（弃）土场整治恢复。请予检验。施工单位：（章）项目经理签字：年月日监理工程师检验意见：监理工程师签字：年月日注：本表施工单位专用，一式二份，监理单位签收后归档保存。公路工程管理用表监理表21－11临时用地整治恢复报告单合同号：施工单位：编号：监理单位：致：：我部业已完成取（弃）土场整治恢复。请予检验。施工单位（章）项目经理签字：年月日监理工程师检验意见：监理工程师签字：年月日注：本表施工单位专用，一式二份，监理单位签收后归档保存。公路工程管理用表监理表21－12拌和场排放达标检验报告单合同号：施工单位：编号：监理单位：致：：我部业已完成开工前的环保措施实施达标工作。请予检验。施工单位（章）项目经理签字：年月日自检记录：监理工程师检验意见：监理工程师签字：年月日注：本表施工单位专用，一式二份，监理单位签收后归档保存。公路工程管理用表监理表21－13污水处理工程检验报告单合同号：施工单位：编号：监理单位：致：：污水处理工程已完工，经自检各项指标合格。请予检验施工单位（章）项目经理签字：年月日自检记录土建设备安装几何尺寸质量漏水情况单项运行联合运行电器技术档案容量质量安装污水处理效果流量（m3/d）PHCOD(mg/L)SS(mg/L)石油类出水进水出水进水出水进水出水进水监理工程师检验意见：（注：可制作同样表格作为审验记录）监理工程师签字：年月日注：本表施工单位专用，一式二份，监理单位签收后归档保存。公路工程管理用表监理表21－14围堰拆除申请单合同号：施工单位：编号：监理单位：致：：我部业已完成围堰拆除准备工作，拟于月日开始拆除。请予审验附件：1.围堰拆除技术方案及安全保障措施。2.围堰拆除对周围环境的影响及采取的环境保护措施。施工单位（章）项目经理签字：年月日监理工程师审验意见：监理工程师签字：年月日注：本表施工单位专用，一式二份，监理单位签收后归档保存。