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环境及理化因素损伤中暑淹溺电击伤目录中暑、淹溺、触电是常见的环境及理化因素损伤外界环境中的物理因子→既往健康的人→危急生命的病理生理变化（环境性急诊）本节重点重度中暑的分型中暑的救护原则院内救护中暑的护理措施第一节中暑中暑：是指在暑热天气、湿度大和无风的高温环境下，引起体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而引起以中枢神经和（或）心血管功能障碍为主要表现的急性疾病，又称急性热致疾患临床中暑分3型:先兆中暑、轻度中暑和重度中暑(热痉挛、热射病、热衰竭)（一）病因机体产热增加：孕妇、肥胖、高温环境机体散热减少：广泛皮肤烧伤瘢痕形成者、先天性汗腺缺乏症使机体热适应能力下降：糖尿病、心血管疾病、老年人、久病卧床病因和发病机制（二）发病机制环境温度＜35℃通过辐射、传导、对流散发机体总热量的70%环境温度＞35℃蒸发散热是机体唯一的途径机体产热＞散热或散热受阻→体内热过量聚集→产生高热→组织损害和器官功能障碍病因和发病机制肥胖缺乏体育锻炼过度劳累睡眠不足伴发潜在性疾病某些药物的反应饱餐后立即进入高温环境下作业酷暑季节均易发生中暑诱发中暑的因素（一）病情评估1、病史主要诊断依据高温环境下突发高热、皮肤干燥无汗，伴有中枢神经系统症状的表现。高温环境下长时间工作，未补充水分等原因病情评估与判断2、临床表现⑴先兆中暑：在高温环境下活动一段时间后，出现乏力、大量出汗、口渴、头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶心、胸闷、体温正常或略高，不超过38℃。经休息或适当补充盐水短时间可恢复正常⑵轻度中暑：除先兆中暑症状外，体温至38摄氏度以上①面色潮红、大量出汗、皮肤灼热、胸闷、心悸②体温升高至38℃以上③恶心、呕吐、面色苍白、脉率增快、血压下降、皮肤湿冷等早期周围循环衰竭表现。及时有效的处理，3-4小时可恢复病情评估与判断⑶重度中暑：除轻度中暑表现外，高热、痉挛、晕厥和昏迷分为三型热痉挛热衰竭热射病病情评估与判断①热痉挛:多见于健康青壮年者。是一种短暂间歇发作的肌肉痉挛，可能与钠盐丢失有关。多发生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常见于腓肠肌，也发生在肠道平滑肌，无明显体温升高。热痉挛也可为热射病早期表现。病情评估与判断②热衰竭:患者体内无过度热蓄积，因大量出汗，饮水中又无盐，而形成低渗性脱水，外周血管扩张，舒缩功能失调，引起周围循环衰竭。最常见的类型、多见于老年人、儿童和慢性疾病病人临床表现头晕、头痛、恶心、呕吐、疲乏无力。有明显的脱水征如：心动过速、低血压、直立性晕厥。无明显神经系统症状病情评估与判断③热射病:致命性急症，又称中暑高热，以高热、无汗、意识障碍“三联征”为典型症状因烈日或强烈辐射直接作用于头部，引起脑组织充血或水肿，脑组织温度可达40-42℃，但体温正常或稍高。出现剧烈头痛、头昏、眼花、耳鸣、剧烈呕吐、烦躁不安、意识障碍，严重者发生昏迷、惊厥。病情评估与判断中暑时，应紧急行血生化检查、动脉血气分析及尿常规检查。血清电解质检查可有高钾、低钠、低氯血症。尿常规可有不同程度的蛋白质、血尿、管型尿改变。辅助检查救治原则分秒必争使病人脱离高温环境迅速降温保护重要脏器功能救治与护理（一）现场救护1.改变环境：迅速撤离高温环境，安置通风良好阴凉处或室温20-25℃空调房，平卧位。2.降温：物理与药物降温直至肛温降至38℃冷水或酒精擦浴饮用含盐清凉饮料体温持续38、5℃以上可口服解热药或镇静药救治与护理（二）医院内救护1、热痉挛轻症者可口服补液盐，脱水者应静脉输注生理盐水溶液。2、热衰竭迅速降温当血容量严重减少、电解质紊乱时需静脉输液3、热射病早期有效治疗是决定预后的关键有效治疗的关键点：迅速降低核心温度、血液净化、防治DIC救治与护理（三）护理措施1、即刻护理措施卧位（心衰：半卧位血压过低：平卧位）保持气道通畅、给氧必要时机械通气救治与护理2、保持有效降温⑴现场降温：迅速脱离高温高湿环境，转至通风阴凉处，将患者平卧并去除全身衣物；用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身；持续监测体温。⑵后送途中降温：打开救护车内空调或开窗；用凉水擦拭全身；输液；持续监测体温。⑶病房内降温：室温调节在20-24℃；快速静脉输液；降温毯。救治与护理3、密切观察病情变化⑴降温效果的观察①根据肛温变化调整降温措施，每15—30分钟测量一次。②观察末梢循环，确定降温效果③如有呼吸抑制、深昏迷、血压80mmHg停用降温药物。救治与护理⑵并发症的监测①监测尿量、尿色、尿比重②观察血压、心率、中心静脉压③监测动脉血气、神志、瞳孔、脉搏、呼吸变化④严密监测凝血酶原时间、凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原⑤监测水、电解质失衡⑶观察与高热同时存在的其他症状救治与护理4、对症护理口腔护理：高热患者应加强口轻护理，以防感染与溃疡。皮肤护理：高热大汗者应注意皮肤清洁卫生，定是翻身，防止压疮。惊厥的护理：应置患者于保护床内，防止坠床与碰伤，惊厥时应注意防止舌咬伤。救治与护理本章重点淹溺的概念淹溺的现场救护即刻护理措施淹溺的输液护理第二节淹溺淹溺：又称溺水，是人淹没于水或其它液体中，由于液体、污泥、杂草等物堵塞呼吸道及肺泡或因咽喉、气管发生反射性痉挛而缺氧、窒息，肺泡失去通气、换气功能，使机体处于危急状态。美国每年因水意外事故而死亡者近9000人，其中男性是女性的5倍，男性溺死高峰年龄段在15～19岁。所有成人溺死者中约45%伴有酒精中毒。淹溺以7、8、9三个月发生率最高。我国，淹溺是伤害致死的第三位原因，约90%淹溺者发生于淡水，其中50%发生在游泳池中。1、意外落水而又不会游泳2、长时间游泳气力不足或受冷水刺激抽搐，或被水草缠绕3、头碰硬物致脑外伤，潜水意外4、大量饮酒或使用镇静剂5、患有不能游泳的疾病淹溺常见情况（1）淡水淹溺浸没淡水后，通过呼吸道和胃肠道进入体内的淡水迅速进入血液循环，血容量剧增可引起肺水肿和心力衰竭，并可稀释血液，引起低钠、低氯和低蛋白血症。病因与发病机制（2）海水淹溺吸入海水其高渗压使血管内的液体或血浆大量进入肺泡内，引起急性肺水肿、血容量降低、血液浓缩、低蛋白血症、高钠血症，发生低氯血症。病因与发病机制3、其他粪池、污水池和化学贮物槽病因与发病机制1、健康史应向淹溺者的陪同人员详细了解淹溺发生的时间、地点和水源性质以及现场施救情况，以指导急救。病情评估与判断2、临床表现（1）症状：淹溺患者常表现为窒息、神智丧失、呼吸心跳微弱或停止。（2）体征：皮肤发绀、颜面肿胀，球结膜充血，口鼻充满泡沫或泥污。病情评估与判断3、辅助检查⑴动脉血气分析和pH测定显示低氧血症和酸中毒。⑵淡水淹溺者，其血钠、钾、氯化物可有轻度降低，有溶血时血钾往往增高，尿中出现游离血红蛋白。海水淹溺者，其血钙和血镁增高。复苏后血中的钙和镁可重新进入组织，电解质紊乱可望恢复正常。病情评估与判断3、辅助检查⑶胸部X线表现有肺门阴影扩大和加深，肺间质纹理增粗，肺野中有大小不等的絮状渗出或炎症改变，或有两肺弥漫性肺水肿的表现。⑷心电图检查病情评估与判断急救原则：迅速脱离危险环境立即恢复有效通气，心肺复苏对症处理救治与护理（一）现场救护1、迅速将淹溺者救出水面2、通畅气道⑴倒水处理：膝顶法、肩顶法、抱腹法\倒立法；时间小于1分钟；注意事项⑵迅速清除异物3、心肺复苏4、迅速转送医院，途中不中断救护救治与护理（二）院内救护2、维持循环功能：动脉压、尿量、CVP监测指导补液。3、防治低体温：迅速安置于抢救室内，保暖4、纠正低血容量、水电解质和酸碱失衡5、对症处理：积极防治脑水肿、感染、急性肾衰竭等并发症的发生。1、维持呼吸功能：及早进行气管插管，应用自动人工呼吸机。可用呼吸兴奋剂救治与护理（三）护理措施1、即刻护理措施⑴迅速将患者安排至抢救室内，换下湿衣裤，注意保暖。⑵保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧必要时气管插管或机械通气⑶建立静脉通路救治与护理（三）护理措施2、输液护理：淡水淹溺者，应严格控制输液速度，从小剂量、低速度开始，防止短时间内进入大量液体海水淹溺者出现血液浓缩者，按医嘱输入5%葡萄糖和血浆液体，切记输入生理盐水救治与护理（三）护理措施3、复温护理⑴体表复温⑵中心复温救治与护理（三）护理措施4、密切观察病情变化（1）神志、呼吸、痰、心率、心律、血压、脉搏（2）尿色、尿量、性质，并记录5、做好心理护理救治与护理本章重点电击伤的医院内救护第三节电击伤概念：电击伤俗称触电，是一定量的电流通过人体，引起全身或局部组织损伤和功能障碍，甚至发生心搏呼吸骤停。超高压电击伤雷击、高压电击伤低压电击伤直接接触电源间接接触电源：经空气或其它介质电击人体常发生于违反操作风暴、地震、火灾电线断裂农村旷野病因与发病机制触电主要发病机制是组织缺氧。电流对人体的伤害包括电流本身以及电流转换为电能后的热和光效应两个方面的作用。电流击伤人对人体的致命作用一是引起室颤，导致心脏停搏，为低电压触电死亡的原因。二是对延髓呼吸中枢的损伤，引起呼吸抑制麻痹，导致呼吸停止。为高压触电死亡的原因病因与发病机制1、电流类型：有交流电或直流电两种，交流电比直流电大三倍2、电流强度：电流损伤的热效应与电流强度成正比3、电压高低：，通过电流越小电压越高对人体损害越大4、电阻大小：在相同电压下，电阻越大，组织受损轻，反之，越重。5、电流通过途径：电流通过途径不同，损害程度不同6、电流接触时间：电流对人体的损害与接触时间成正比。病因与发病机制1、触电史：触电的经过、时间、地点、电源情况2、临床表现（1）全身表现：触电后，轻者表现为痛性肌肉收缩、惊恐、面色苍白、四肢软弱、表情呆滞、呼吸及心跳加速，头痛、头晕、心悸等，皮肤灼伤处疼痛。（2）局部表现：烧伤部位有“口小底大，外浅内深”的特征；有一处进口和多处出口。病情评估与判断3、并发症短期的精神异常、心律失常、肢体瘫痪、继发性出血或血供障碍、局部组织坏死并发感染弥漫性血管内凝血急性肾功能障碍内脏破裂或穿孔永久性失明或耳聋孕妇电击伤后发生死胎或流产病情评估与判断4、辅助检查：肌酸磷酸激酶(CPK)、同功酶(CK-MB)、LDH、谷草转氨酶(GOT)活性增高。尿:血红蛋白尿或肌红蛋白尿。心电图可见传导阻滞或房性、室性期前收缩等心律失常病情评估与判断救护原则迅速脱离电源有效心肺复苏或心电监护。救治与护理（一）现场救护1、迅速脱离电源（1）切断电源（2）挑开电线（3）拉开触电者（4）切断电线2、防止感染3、轻型触电者：就地观察及休息1-2小时，以减轻心脏负荷，促进恢复。4、重型触电者：对心搏骤停或呼吸停止者，应立即行心肺复苏术，不能轻易终止复苏。（一）现场救护1、维持有效呼吸:早期气管插管、人工呼吸正压吸氧，注意清除气道内分泌物。2、纠正心律失常:首选肾上腺素复跳、利多卡因早期除颤。3、补液：迅速静脉补液，补液量多于烧伤4、创面处理:包扎保护创面，防止感染，必要时用抗生素或TAT。伤后3-6天切痂植皮。5、筋膜松解术和截肢6、其他对症处理（二）医院内救护：1、即刻护理措施心搏骤停和呼吸停止者按心肺复苏指南的流程进行复苏尽早尽快建立人工气道和机械通气，充分供氧，配合医生急救2、用药护理尽量建立静脉通路，按医嘱给药，恢复循环血容量。应用抗生素预防和控制厌氧菌感染应用破伤风（三）护理措施3、合并伤的处理注意合并伤的存在注意搬运安全颈椎损伤用颈托脊柱损伤注意保护脊柱，使用硬板床4、严密观察病情变化①生命体征，注意病人的神志变化②心律失常监测③心肌损伤的监测④肾功能监测5、加强基础护理（三）护理措施