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环境因素识别调查表作成部门：作成：年月日编号：序号调查项目有无符合判定备考1是否使用燃料？（汽油、煤油、柴油、煤气等）有无未确定2是否用电？（办公用、生产用）有无未确定3是否使用水资源？（工业用水、地下水、自来水等）有无未确定4是否使用有毒有害的化学物质？（参照有毒有害化学物质一览表）有无未确定5是否使用办公用纸？有无未确定6包装材料上是否硬纸箱类、木材、泡沫塑料？（如果使用注明种类）有无未确定7除上记（4）（5）（6）外是否使用原材料？（玻璃、塑料材料、其他）有无未确定8是否有法律规定需要申报的设备、环保设备？有无未确定9是否排出有关水污染的有害物质？（工业生产）有无未确定10是否排出有关生活项目的水污染物质？有无未确定11是否排出有关大气污染的有害物质？有无未确定12是否排出废弃物？（生活废弃物、工业废弃物）有无未确定13有无特别管理工业废弃物？（含有毒、有害物质）有无未确定14是否产噪声、恶臭？有无未确定15是否排出污染土壤、地下水的物质？（包括过去）有无未确定16相关方有无应注意的环境因素？有无未确定17有无用机动车（电动叉车、汽车等）对物体的搬出及搬入？有无未确定18顾客及相关方是否提出对贵部门环境要求？有无未确定19有无周围及行政来的不满意见？有无未确定20公司内有无关于贵部门环境的不满意见？有无未确定21贵部门在环境影响上有无其他担心事项？有无未确定环境因素调查表部门或过程大气污染物水污染物固体废物能源消耗噪声污染原材料消耗有毒物品使用办公用品备注酒精挥发废橡皮筋电线流通箱废壳端子胶布架废标签纸壳废纸箱（原材料）胶管原材料用捆包材料胶布废胶布、胶布圈橡皮筋酒精挥发溶于酒精的油墨废壳油墨捺印章油墨瓶酒精砚台捺印用模具废扎带扎带胶布架废胶布、胶布圈胶布组立铁架废海绵胶布衬托海绵胶布流通铁架废标记笔YPIN螺帽,垫圈电检器废墨水瓶标记笔废扎带枪墨水废扎线扎带枪废塑料袋扎线废纸箱纸箱废Ypin螺帽、垫圈弹簧废弹簧塑料袋废钉铁钉废记号笔扎线废扎线封箱带废封箱带圈纸箱部门环境因素一览表部门：时间：编号：序号场所活动/产品/服务环境因素状态环境影响备注01插入酒精挥发异常大气污染02产生废橡皮筋正常固废污染03产生废壳正常固废污染04产生废标签纸正常固废污染05产生废纸箱（原材料用）正常固废污染06产生废捆包材料（原材料用）正常固废污染07产生废胶布、胶布圈正常固废污染08使用电线正常消耗资源09使用端子正常消耗资源10使用壳正常消耗资源11使用胶管正常消耗资源12使用胶布正常消耗资源13使用橡皮圈正常消耗资源14使用流通架正常消耗资源15使用胶布架正常消耗资源16捺印酒精挥发异常大气污染17溶于酒精的墨水异常水污染18产生废壳正常固废污染19产生废油墨瓶正常固废污染20使用油墨正常消耗资源21使用酒精正常消耗资源22使用捺印章正常消耗资源23使用砚台正常消耗资源废色带记号笔塑料袋24使用捺印用模具正常消耗资源25组立产生废扎带正常固废污染26产生废胶布、胶布圈正常固废污染27产生废海绵胶布衬托正常固废污染28产生废标记笔正常固废污染部门环境因素一览表部门：时间：编号：序号场所活动/产品/服务环境因素状态环境影响备注29产生废墨水瓶正常固废污染30产生废扎带枪正常固废污染31产生废扎线正常固废污染32产生废塑料袋正常固废污染33产生废纸箱正常固废污染34产生废螺帽、垫圈正常固废污染35产生废弹簧正常固废污染36产生废钉正常固废污染37使用扎带正常消耗资源38使用胶布正常消耗资源39使用海绵胶布正常消耗资源40使用Ypin螺帽、垫圈正常消耗资源41使用标记笔正常消耗资源42使用墨水正常消耗资源43使用扎带枪正常消耗资源44使用扎线正常消耗资源45使用纸箱正常消耗资源46使用弹簧正常消耗资源47使用塑料袋正常消耗资源48使用铁钉正常消耗资源49使用胶布架正常消耗资源50使用组立铁架正常消耗资源51使用流通铁架正常消耗资源52使用电检器正常消耗资源53检查、捆包产生废记号笔正常固废污染54产生废扎线正常固废污染55产生废封箱带圈正常固废污染56产生废色带异常土壤污染57使用扎线正常消耗资源58使用封箱带正常消耗资源59使用纸箱正常消耗资源60使用记号笔正常消耗资源61使用塑料袋正常消耗资源62使用打印纸正常消耗资源63使用色带正常消耗资源环境因素评价表部门：编号序号活动因素影响状况法规安全与健康空气污染水污染土壤污染噪声污染废物产生所用资源商务关系总计得分01酒精挥发大气污染正常异常34531111120紧急02产生废橡皮筋固废污染正常32111121113异常紧急03产生废壳固废污染正常32111121113异常紧急04产生废标签纸固废污染正常32111121113异常紧急05产生废纸箱（原材料用）固废污染正常32111121113异常紧急06产生废捆包材料（原材料用）固废污染正常32111121113异常紧急07产生废胶布、胶布圈固废污染正常32111121113异常紧急08使用电线消耗资源正常32111111112异常紧急09使用端子、壳消耗资源正常32111111112异常紧急10使用胶管消耗正常32111111112资源异常紧急11使用胶布消耗资源正常32111111112异常紧急12使用橡皮筋固废污染正常32111111112异常紧急13使用流通箱消耗资源正常32111111112异常紧急14使用胶布架消耗资源正常32111111112异常紧急环境因素评价表部门：编号：序号活动因素影响状况法规安全与健康空气污染水污染土壤污染噪声污染废物产生所用资源商务关系总计得分15酒精挥发大气污染正常异常34531111120紧急16溶于酒精的油墨水污染正常异常45182111124紧急17产生废壳固废污染正常32111121113异常紧急18产生废油墨瓶固废污染正常32112111113异常紧急19使用酒精消耗资源正常32111111112异常紧急20使用油墨消耗资源正常32111111112异常紧急21使用捺印章消耗资源正常32111111112异常紧急22使用砚台消耗资源正常32111111112异常紧急23使用捺印用模具消耗资源正常32111111112异常紧急24产生废扎带尾固废污染正常32111121113异常紧急25产生废胶布、胶布圈固废污染正常32111121113异常紧急26产生海绵胶布衬托固废污染正常32111121113异常紧急27产生废墨水瓶固废污染正常32112111113异常紧急28产生废扎带枪固废污染正常32111121113异常紧急环境因素评价表部门：编号：序号活动因素影响状况法规安全与健康空气污染水污染土壤污染噪声污染废物产生所用资源商务关系总计得分29产生废扎线固废污染正常32111121113异常紧急30产生废塑料袋固废污染正常32111121113异常紧急31产生废纸箱固废污染正常32111121113异常紧急32产生废螺帽垫圈固废污染正常32111121113异常紧急33产生废弹簧固废污染正常32111121113异常紧急34产生废钉固废污染正常32111121113异常紧急35使用扎带胶布消耗资源正常32111111112异常紧急36使用消耗资源正常32111111112异常紧急37使用海绵胶带消耗资源正常32111111112异常紧急38使用螺帽、垫圈消耗资源正常32111111112异常紧急39使用标记笔消耗资源正常32111111112异常紧急40使用墨水消耗资源正常32111111112异常紧急41使用扎带抢消耗资源正常32111111112异常紧急42使用扎线消耗资源正常32111111112异常紧急环境因素评价表部门：编号：序号活动因素影响状况法规安全与健康空气污染水污染土壤污染噪声污染废物产生所用资源商务关系总计得分43使用纸箱、弹簧消耗资源正常32111111112异常紧急44使用塑料袋、铁钉消耗资源正常32111111112异常紧急45使用胶布架消耗资源正常32111111112异常紧急46使用组立铁架、流通铁架消耗资源正常32111111112异常紧急47使用电检器消耗资源正常32111111112异常紧急48产生废标固废正常32112111113记笔污染异常紧急49产生废记号笔固废污染正常32112111113异常紧急50产生废扎线固废污染正常32111121113异常紧急51产生废封箱带圈固废污染正常32111121113异常紧急52产生废色带土壤污染正常异常44134121121紧急53使用扎线使用封箱带消耗资源正常32111111112异常紧急54使用纸箱消耗资源正常32111111112异常紧急55使用记号笔、色带消耗资源正常32111111112异常紧急56使用塑料袋、打印纸消耗资源正常32111111112异常紧急