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2006CPR指導員課程(消防局)環境急症患者的生理反應與緊急救護成功大學附設醫院急診部莊佳璋醫師2006CPR指導員課程(消防局)環境急症溺水(drowning)低體溫症(hypothermia)閃電擊傷及相關電擊傷(lightning&electricinjury)熱相關急症(heat-relatedillness)高山症(high-altitudesyndrome)2006CPR指導員課程(消防局)有關溺水(drowning)觀念的改變2005AHA-Circulationguidelines預防仍重於治療(classI).專有名詞定義-Drowning不再使用near-drowning(immersionsubmersionsyndrome?)現場立即急救呼吸(rescuebreathing).不再常規使用頸部固定及長背板(除非懷疑頸部受傷)!低溫療法的建議?2006CPR指導員課程(消防局)案例一:十六歲男孩河邊戲水，不慎掉落河中，救起後臉色蒼白，意識清楚，惟不斷咳嗽，您到達現場後應如何處理?2006CPR指導員課程(消防局)案例討論(1):waterrescue是否需送醫觀察?應如何評估其生理變化?現場應注意有哪些可能的併發症?有可能發生失溫現象(hypothermia)嗎?何謂二度溺水(secondarydrowning)?頸椎固定、長背板的使用時機(2005的規範)2006CPR指導員課程(消防局)案例討論(2):建議最好到醫院急診室觀察8-12小時評估其生理變化:1.咳嗽(特別是咳嗽不止的溺水者)2.肺部異常囉音(貼背傾聽其肺音)3.膚色脈搏狀況4.血壓(心臟功能)及其他生命徵象(意識情況)2006CPR指導員課程(消防局)溺水(drowning)溺水者主要生理及病理變化:組織缺氧(腦部)肺部水腫(表面張力素喪失所引起的肺病變).代謝性酸中毒(低血壓).2006CPR指導員課程(消防局)溺水(drowning)•次發性(二度)溺水(secondarydrowning)：-於溺水3-4小時後才發生呼吸方面的問題，甚至造成死亡。-也可發生於急救後12小時，甚至72小時。-延遲性呼吸窘迫(與表面張力素喪失有關)。-所有溺水病患皆應建議至醫院觀察(至少口頭建議)。2006CPR指導員課程(消防局)案例二:兩歲幼兒在父母離開淺水區(兒童池)五分鐘時，被人發現沉入池中，救起時已無知覺。2006CPR指導員課程(消防局)案例討論(1)-現場注意事項評估其反應，是否需立即施予BLS(CPR)？請人call119(求救原則？)是否應保護頸椎?是否有明顯外傷?有否合併失溫(低體溫症)?其他(藥物、酒精?)2006CPR指導員課程(消防局)案例討論(2)-現場緊急救護請先急救一分鐘再求救!(如現場只有一個人時)(小於八歲幼兒的急救原則)無須過度強調引流肺中積水。評估其意識反應(預後如何？)減少失溫。儘快送醫。2006CPR指導員課程(消防局)如何保護頸椎?方法?2006CPR指導員課程(消防局)溺水預後主要因素:缺氧時間及神經受損情形水溫的高低(溫水及冷水)有否合併失溫的可能(低體溫症?)年齡水質是否乾淨(高雄愛河/台南運河溺水者)心跳停止時間的長短是否能於早期施予心肺復甦術！2006CPR指導員課程(消防局)嬰幼兒溺水的現場考量環境的適當防護措施。法律的規範。其他的可能(如虐童事件-社會局通報?)。2006CPR指導員課程(消防局)案例三:一位40歲男性，海邊垂釣，大浪襲來落水，經釣友救起後意識模糊，現場應如何處理?2006CPR指導員課程(消防局)溺水病理變化及其臨床表徵:中樞神經系統方面:意識模糊,腦水腫心血管系統:心悸,心率不整,休克腎臟功能方面:少尿,血尿,急性腎衰竭血液學方面:溶血,電解質不平衡等2006CPR指導員課程(消防局)案例討論(1)-現場注意事項*現場初步急救(firstaid):施予急救者自身的安全儘早開始心肺復甦術(*earlyCPR!)哈姆立克急救術僅用於異物阻塞呼吸道如患者發生嘔吐-採側躺姿勢預防低體溫的發生2006CPR指導員課程(消防局)案例討論(2)-現場注意事項搬動時水平移動，避免減少腦及心臟的血流分布(尤其是可能有低體溫時)勿嘗試清除或擠壓肺部積水(增加吸入性肺炎的機會)(吸入的積水多少於5ml/kg)是否合併其他外傷問題?2006CPR指導員課程(消防局)溺水:waterrescue合併傷害及潛在病因(注意其他傷害)脊索受傷(跳水傷害)空氣栓塞症(潛水夫症)低體溫狀態(失溫)飲酒,嗑藥,低血糖,癲癇,抽搐為可能之潛在病因。2006CPR指導員課程(消防局)2006CPR指導員課程(消防局)案例四:花蓮男童游泳溺水，以水母漂浮，經救援上岸後發生失溫、意識模糊現象，現場應如何評估處理?2006CPR指導員課程(消防局)低體溫症(hypothermia)什麼是失溫?何謂核心體溫？有那些誘導因素?臨床上出現的症狀為何?應如何治療及有那些注意事項?2006CPR指導員課程(消防局)低體溫症(hypothermia)臨床上低體溫的定義為核心體溫小於攝氏35度之謂(CoreTemp.35°C)低體溫症的分級：-輕度低體溫:34-35°C-中度低體溫:30-34°C-重度低體溫:30°C2006CPR指導員課程(消防局)低體溫症(hypothermia)誘導因素在冷水內浸泡暴露在冷空氣中產熱不足：老人、嬰兒、喝酒、藥物(ex.Barbiturate)、糖尿病(低血糖)、甲狀腺功能過低、腎上腺功能過低、神經性厭食、敗血症、外傷等。2006CPR指導員課程(消防局)2006CPR指導員課程(消防局)低體溫症(hypothermia)病理變化及致病機轉:體熱散發主要經幅射和蒸發;水的傳導比空氣大32倍。抑制抗利尿激素造成利尿與脫水。血比容及黏稠度上升。胰島素之釋放及使用率降低-高血糖。2006CPR指導員課程(消防局)*輕度低體溫的生理反應(34°C~35°C)皮膚血管收縮顫抖輕度意識改變寒冷利尿反射低體溫症(hypothermia)2006CPR指導員課程(消防局)低體溫症(hypothermia)*中度低體溫的生理反應(30°C~34°C)意識開始渾沌心博減緩寒顫停止(沒有繼續打顫並非好現象?）肌肉僵硬瞳孔開始放大、遲鈍血壓不穩定、偏低2006CPR指導員課程(消防局)低體溫症(hypothermia)*重度低體溫的生理反應(30°C):重度昏迷瞳孔放大、對光無反射，呈現死亡狀態病患幾乎沒有呼吸量觸不到其脈搏血壓容易發生心律不整的機會2006CPR指導員課程(消防局)低體溫症(hypothermia)BLS的改變(2005)如病患意識清楚:被動性加溫(除去溼衣物、減少風寒…等)。如病患意識模糊:如無呼吸:立即施予rescuebreathing檢查脈搏時間應延長:30-45秒(醫護或專業人員)如仍無脈搏:立刻開始胸壓。接上AED檢查:有無心室纖維顫動(VF)-Oneshockonly!2006CPR指導員課程(消防局)低體溫症(到院後之緊急處理)*加溫原則及注意事項：30-35oc：被動性外源性加溫及主動外源性加溫30oc：主動內在性加溫主動內在性加溫43oc靜脈輸液,42-46oc潮濕氧氣,食道置管加溫,腹腔灌洗,肋膜腔灌洗,體外循環加溫主動內在性加溫應執行至體溫30oc,病人回復其循環,急救方停止2006CPR指導員課程(消防局)2006CPR指導員課程(消防局)案例五:陰霾悶熱的下午，突然雷電交作，左營軍營發生閃電擊傷事件。您到達救援時發現有數人倒臥，現場應如何評估處理?2006CPR指導員課程(消防局)閃電擊傷(lightninginjury)何為”逆向檢傷”(reversetriage)?意識不清、呼吸停止病患，應如何急救?2006CPR指導員課程(消防局)閃電擊傷(lightninginjury)有如強烈的電擊術。約30%的致死率。現場傷患多因心跳停止死亡。呼吸停止比心跳停止更久。首先救治意識不清者(大量傷患時應以逆向檢傷為原則)。2006CPR指導員課程(消防局)閃電擊傷(lightninginjury)Myths&mistreatment多為致命性。被閃電擊中患者仍可能帶電。閃電很少擊中同一地點。閃電擊傷患者與一般高壓電擊傷處理方式相同。2006CPR指導員課程(消防局)閃電擊傷(lightninginjury)2006CPR指導員課程(消防局)閃電擊傷(lightninginjury)2006CPR指導員課程(消防局)閃電擊傷(lightninginjury)與一般急救的差異:預防低血氧、低血糖、低體溫輸液的限制、預防腦水腫治療抽搐及其他精神神經病症(electroconvulsivepsychiatricdisorders)2006CPR指導員課程(消防局)案例六、傾盆大雨時，據報工廠工人不慎觸電昏倒，您到達現場救護，應注意事項?2006CPR指導員課程(消防局)電擊傷(electricinjury)流行病學每年死亡率0.5人/10萬人口發生年齡l(bimodal):小於六歲兒童及成人90%以上皆由發電之電力所造成一半的死亡是因接觸低壓電(1000伏特)成人:80%因高壓電致死都發生於工作中2006CPR指導員課程(消防局)電擊傷(electricinjury)造成心臟停止之危險因子主要因素電流的強度與接觸的時間次要因素電流之型式(交流或直流)電壓皮膚與組織之電阻2006CPR指導員課程(消防局)電擊傷(electricinjury)電流強度之效應1mA搔癢的感覺5-30mA僵直性肌肉縮收,無法放開物品40-50mA呼吸停止100mA心室纖維顫動(VF)10A長期呼吸停止2006CPR指導員課程(消防局)電擊傷(electricinjury)熱傷害(electricburn)電流流經身體產生熱→燒傷和壓碎傷電流延著血管和神經走血管內皮傷害→血栓燒傷可擴及骨骼清創術,痂皮切開術,肌囊切開術或截肢2006CPR指導員課程(消防局)電擊傷(electricinjury)續發性傷害(Secondaryinjuries)頸椎骨折或其它部位骨折頭部外傷末梢神經病變肌蛋白尿2006CPR指導員課程(消防局)電擊傷(electricinjury)處理原則:關掉電源基本救命術但要注意頸椎傷害燒傷及壓碎傷宜建立靜脈通路尿液宜維持50～100CC/小時靜脈注射Mannitol25g,並維持每小時注射12.5g注射6小時擴創術(debridement)*病人多半30分鐘內回復呼吸,但有少數例外2006CPR指導員課程(消防局)SupplementalData2006CPR指導員課程(消防局)與熱有關的急症熱中暑熱衰竭熱痙攣2006CPR指導員課程(消防局)情境七、18歲女性，馬拉松選手比賽時因體溫升高、頭暈、全身無力、意識改變，緊急送醫。2006CPR指導員課程(消防局)人體調節體溫的機轉熱產生機轉熱散失機轉蒸發輻射傳導對流2006CPR指導員課程(消防局)2006CPR指導員課程(消防局)2006CPR指導員課程(消防局)熱中暑中暑的診斷中樞神經異常(躁動、迷糊、抽搐、昏迷等)嚴重高體溫(核心體溫40.5℃)(非必要條件)散熱不良。2006CPR指導員課程(消防局)熱中暑身體的病理變化腦部：腦水腫、出血、充血、步伐不穩(小腦對熱傷害敏感)乳酸中毒。橫紋肌溶解症候群。急性腎衰竭。高尿酸、高血鉀、低血鈣、低血糖2006CPR指導員課程(消防局)傳統型及勞動型中暑比較傳統型勞動型年齡老年人年輕男子(15-45歲)健康狀況有慢性疾病健康人活動