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医院感染环境监测微生物标本采集检验科徐东雪环境监测•Ⅰ类环境：采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部和其他洁净场所•Ⅱ类环境：非洁净手术部、产房、导管室、血液病病区、烧伤病房等保护性隔离病区、重症监护病区、新生儿室等•Ⅲ类环境：母婴同室、消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区、血液透析室、其他普通住院病区•Ⅳ类环境：普通门（急）诊及其检查、治疗室、感染性疾病科门诊和病区各类环境空气、物体表面菌落总数卫生标准环境类别空气平均菌落数物体表面平均菌落数CFU/皿CFU/立方米CFU/平方厘米Ⅰ类环境=4.0(30min)=150=5.0Ⅱ类环境=4.0(15min)=5.0Ⅲ类环境=4.0(5min)=10.0Ⅳ类环境=4.0(5min)=10.0CFU/皿为平板暴露法，CFU/立方米为空气采样器法。平板暴露法检测时的平板暴露时间。卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应=10CFU/平方厘米外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应=5CFU/平方厘米环境监测的采样方法•空气采样时间：在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样方法：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境采用平板暴露法室内面积=30平方米，设内中外对角线3点，内外点应距墙壁1m处室内面积30平方米,设4角及中央5点，4角的布点部位应距墙壁1m处采样高度为距地面0.8m-1.5m，采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间（Ⅱ类环境15min）后盖上平皿盖及时送检•送检平皿置于恒温箱中培养48h，计数菌落数•采样后应尽快对标本进行相应指标的检测，送检时间不得超过4h，若标本保存于0-4度时，送检时间不得超过24h环境监测的采样方法•表面采样时间：潜在污染区或者污染区，消毒后采样面积：被采表面100平方厘米，取全部表面被采表面100平方厘米,取100平方厘米方法：用5cm*5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水的棉拭子1支在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样1-4个规格板面积，剪掉手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面。环境监测的采样方法•医务人员手采样时间：采取手卫生以后，在接触病人或从事医疗活动前采样方法：将浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子一支在双手指曲面从指跟到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积约30平方厘米），并随之转动采样棉拭子，减去手接触部位，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管内送检。医院感染医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期内发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。下列情况属于医院感染1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染，有明显潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2、本次感染直接与上次住院有关。3、在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6、医务人员在医院工作期间获得的感染。几点说明1、医院感染的诊断并不全部都依赖实验室的诊断，如肺部感染。血培养是菌血症确诊依据，但不一定都能获得阳性培养，尤其在大量使用抗菌药物后，故可诊断为临床菌血症。2、医院感染检测中以显性感染为主，但有流行病学意义的多重耐药菌株的携带者可包括在内。3、痰、尿（接尿者）、烧伤创面可以存有多种细菌，因此连续几天几次的培养有不同的细菌生长只算1次感染。4、病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时内即入院，病前健康无感染。这类病人发生感染即使发生在48小时以内也列入医院感染，因为免疫功能低下者自身细菌短期即可感染。5、感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎，菌血症并肝脓肿。另外临近部位感染的自然扩散也不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓胸。医院感染2006年卫生部颁布的《医院感染管理办法》中规定：医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2009年颁布的《医院感染暴发报告及处置管理规范》中明确：疑似院感暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似，怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医院感染•表现形式同种病原体，同一感染部位，同一医疗机构血培养临床采样指征：–菌血症：•患者出现发热（≥38℃）或低温（≤36℃），或寒战；白细胞计数增多（计数10.0×109/L，中性粒细胞增多；或白细胞计数减少（计数3.0×109/L）；有皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭、休克等全身感染症状体征，只要具备其中之一，又不能排除细菌、真菌血流感染的，就应进行血培养。•尤其伴有以下情况之一时，应立刻进行血培养：–医院获得性肺炎；–留置中心静脉导管、PICC等血管导管大于48小时；–有免疫缺陷伴全身感染症状。–感染性心内膜炎：•凡原因未明的发热，持续在1周以上，伴有心脏杂音或心脏超声发现赘生物，或原有心脏基础疾病、人工心脏瓣膜植入患者，均应多次进行血培养检测。–导管相关血流感染：•患者带有血管内导管超过1天或者拔除导管未超过48小时，出现发热（38℃）、寒颤或低血压等全身感染表现，不能除外由血管内导管引起感染可能的，应多次进行血培养检测。血培养–标本采集：•菌血症：–尽可能在患者寒战开始时，发热高峰前30-60分钟内采血。–尽可能在使用抗菌药物治疗前采集血培养标本；如患者已经使用抗菌药物治疗，应在下一次用药之前采血培养。–采血部位：通常为肘静脉，切忌在静滴抗菌药物的静脉处采血。除非怀疑有导管相关的血流感染，否则不应从留置静脉或动脉导管取血，因为导管常伴有定植菌存在。–采血工具：真空血培养瓶，同一部位采集两瓶血培养时不建议更换针头。–采血次数、血培养瓶选择：对于成人患者，应同时分别在两个部位采集血标本；每个部位应需氧和厌氧培养各一瓶。对于儿童患者，应同时分别在两个部位采集血标本，分别注入儿童瓶，厌氧瓶一般不需要，除非怀疑患儿存在厌氧菌血流感染。–采血量：采血量是影响血培养检出阳性率的重要因素，采血量过少会明显降低血培养阳性率。成人每次每培养瓶应采血5-10ml注入成人瓶；婴幼儿根据孩子的体重确定采血总量，每培养瓶（儿童瓶）采血2-4ml。–皮肤、血培养瓶消毒：为减少皮肤、培养瓶口等对血培养造成的污染，在穿刺前，应对皮肤和培养瓶口进行消毒并充分干燥，以减少假阳性的发生机率。–避免采血管内空气注入厌氧血培养瓶。–避免在静脉留置导管连接处（如肝素帽处）采血标本，避免标本污染。血培养•感染性心内膜炎•建议在经验用药前30分钟内在不同部位采集2-3套外周静脉血培养标本。如果24小时内3套血培养标本均为阴性，建议再采集3套血培养标本送检。•怀疑左心心内膜炎时，采集动脉血提高血培养阳性率。•导管相关血流感染：分为保留导管和不保留导管两种情况。•保留导管：分别从外周静脉和导管内各采取1套血培养标本，在培养瓶上标注采集部位，送往微生物实验室，同时进行上机培养。2套血培养检出同种细菌，且来自导管的血培养标本报阳时间比来自外周的血培养标本报阳时间早2小时以上，可诊断导管相关血流感染。•不保留导管：在外周静脉采集2套血培养标本。同时，通过无菌操作剪取已拔出的导管尖端5cm，在血平板上交叉滚动4次进行送检。或采用超声震荡法留取菌液接种。从导管尖端和外周血培养培养出同种同源细菌，且导管尖端血平皿的菌落计数超过15CFU有意义。血培养–标签和申请单：•每套血培养瓶上标签应有唯一标识号或条码，并注明标本采集时间和部位。如疑似感染性心内膜炎或疑似导管相关血流感染患者的标本，申请单除应包括患者基本信息外，一定要注明疑似诊断。–标本运输：–血液标本采集后应立即送检，最好在2小时内送达实验室。不能及时送检者，应置室温暂存。血培养瓶接种前后都禁止放冰箱。–运送的装置要足够安全，避免血培养瓶的运送过程中因碰撞发和破裂。–实验室拒收标准：•由于血培养标本采取不易，且血流感染患者往往病情急重，实验室应尽可能接受血培养标本，并尽快进行培养检测。除非以下几种情况：–血培养瓶破裂、渗漏；–血培养瓶内注入非无菌标本；呼吸道标本•咽拭子标本•咽拭子标本仅用于诊断上呼吸道感染，常规仅报告A群链球菌。临床采样指征：•突发的咽痛、扁桃体肿大、颈部或颌下淋巴结肿痛，常伴有发热，通常没有咳嗽和明显的鼻溢。•Centor标准可作为A群链球菌上呼吸道感染的临床预测指标。•Centor标准包括下列4项内容：扁桃体脓性渗出；颈部或颌下淋巴结肿大伴压痛；发热；无咳嗽。对符合3条或以上Centor标准的成人患者建议进行咽拭子培养。标本采集•嘱病人张口发“啊”音，以暴露咽喉部，必要时用压舌板；取出咽拭子中的无菌长棉签，快速擦拭两侧腭弓和咽、扁桃体的分泌物，扁桃体有脓点时最好挤破脓点并采集脓性物，将棉签插入运送管，盖紧送检。标签和申请单•申请单除应包括患者基本信息外，注明患者的临床诊断、症状、是否使用了抗菌药物、检测目的，一定要注明标本采集时间。标本盒上的标签要求有唯一标识号或条码，注明标本采集时间、检测目的。标本运送•咽拭子标本的运送宜采用带保湿功能的运送培养基，避免由于送检时间过长而干燥。如未采用运送培养基，应于半小时内送检。即使采用运送培养基，室温保存也不应超过24小时。呼吸道标本•痰液标本•痰培养仅用于下呼吸道感染，主要是肺部感染的诊断。但它不是诊断肺部感染的最佳标本。血培养、肺泡灌洗液或经气管吸取物的培养结果更加准确。痰标本不能进行厌氧菌培养。•痰标本采集前，要判断患者是否有能力配合完成深部咳痰。要向患者充分说明口腔清洁、深咳、避免口咽部菌群污染的意义，指导患者如何正确留取痰标本。患者应在医生或护士直视下留取痰液标本。•咳嗽、脓性痰，伴有发热，影像学检查出现新的或扩大的浸润影；气道开放患者，出现脓痰或血性痰；考虑下呼吸道感染患者采集痰液标本，同时送血培养标本。采集要求•由于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等苛养菌是最常见的肺部感染病原体，标本盒内细菌在室温环境下很容易自溶死亡，如不能在采集标本后2小时内接种将明显影响检出率。因此痰标本的采集时机十分关键，应严格遵循以下原则采集标本：»争取首剂抗菌药物治疗使用前及更换抗菌药物前采集；»标本采集后保证2小时内送达实验室并得到接种；»只要有可能得到合格的痰标本，应马上采集、送检；»宜在医护人员直视下留取合格痰标本；»送检痰标本后三天内不主张再次送检。标本采集•采集前准备无菌杯（螺口、有盖、密封）、清水。并向患者提供口头及书面采样指导，以保证患者充分理解口腔清洁、深咳、避免口咽部菌群污染的意义和方法。•用清水漱口2-3次，有假牙者应先取下假牙；再用力咳嗽咳出深部痰液；•将痰液咳入无菌杯内；•盖好并拧紧杯盖，尽快送达实验室。标签及申请单•申请单除应包括患者基本信息外，注明患者的临床诊断、症状、是否使用了抗菌药物、检测目的，标识是普通培养、抗酸杆菌还是真菌培养。一定要注明标本采集时间。标本盒上的标签要求有唯一标识号或条码，注明痰标本采集时间和检测目的。痰液标本标本运输•标本采集后需尽快送到实验室，不能超过2小时。不及时运送可导致肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等苛养菌由于不适应外界环境和自溶现象而死亡；•不能及时送达或待处理标本应置于4℃冰箱保存（疑为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等苛养菌不在此列），以免杂菌生长。但不能超过24小时；实验室拒收标准•质量不合格标本：显微镜下细胞学检查发现标本受口咽部菌群污染。合格痰标本应鳞状上皮细胞10个/低倍视野，白细胞25个/低倍视野，或白细胞:鳞状上皮细胞2.5；•没有标签或标签贴错；•标识信息不明，未提供采集时间及送检目的等；•超过2小时送达实验室，且没有正确保存的标本；•运送容器有渗漏