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环境监理常用表格一、环境监理单位监理工作表晋环监理表3编号：环境监理单位备案号项目名称行业范围建设地址建设规模建设性质建设单位负责人联系方式项目负责人联系方式常驻代表联系方式联系方式现场监理人员职称职称职称职称方案编写方案审核进驻现场时间环境监理单位盖章年月日二、山西省环境监理项目备案表晋环监理表1年月日编号：项目名称建设地址建设性质建设规模环评批复文号批复时间工程总投资环保投资环境监理协议金额环评单位环评时间设计单位设计时间行业类别煤炭□火电□冶金□化工□焦化□建材□制药□其他□项目建设期自年月至年月建设单位负责人联系电话建设单位盖章年月日监理单位盖章年月日三、山西省环境监理实施方案评审表晋环监理表2编号：项目名称环境监理单位备案号备案监理范围项目负责人方案编写方案审核提交日期评审日期评审意见山西省环境监理协会（盖章）评审人四、环境保护监理联系单合同号：编号：施工单位：监理单位：致：事由：内容：签发单位：签名：日期：本表监理单位、施工单位两用，一式两份，归档保存。五、拌和场排放达标检验报告单合同号：编号：施工单位：监理单位：致（监理驻地办）：我部业已完成开工前的环保措施实施达标工作。请予检验。施工单位：项目经理：日期：自检记录：监理工程师检验意见：监理工程师：日期：本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。六、报验申请表工程名称：编号：致：监理有限公司我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期七、工程环境事故处理方案审批表合同号：编号：施工单位：监理单位：致（监理驻地办）：年月日时在部位（详见设计图纸），发生的环境污染/生态破坏事故，已于月日提出《工程环境事故报告单》，现提出处理方案：附件：1.工程环保事故详细报告2.工程环保事故处理方案施工单位：项目经理：日期：监理单位审查意见：现场监理工程师：日期：驻地监理工程师：日期：建设单位意见：负责人：日期：抄报：本表由施工单位填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大事故报环保局。八、工程环境污染/生态破坏事故报告单合同号：编号：施工单位：监理单位：致（监理驻地办）：年月日时在部位（详见设计图纸），发生环境污染、生态破坏事故，报告如下：1.问题（事故）经过及原因的初步分析：2.造成环境污染/生态破坏情况：3.补救措施及初步处理意见：待进一步调查后，在另作详细报告，并提出处理方案上报审查。施工单位：项目经理：日期：监理单位意见：现场监理工程师：日期：驻地监理工程师：日期：建设单位意见：负责人：日期：抄报：本表由施工单位填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大环境污染事故报当地环境保护行政主管部门。九、工程监理月报***************************************************************年月第期工程名称：项目总监：项目监理部（章）：编写日期：山西德圣工程咨询有限公司目录一、工程概况二、本月工程概况三、工程进度四、工程质量1、本月进场材料（半成品）记录登记表2、本月试验记录登记表3、本月检验批工程质量验收统计表4、本月分部分项工程质量验收统计表五、工程计量与工程款支付六、合同其它几项的处理情况1、工程变更2、工程延期3、费用索赔七、本月监理工作小结1、对本月进度、质量、工程款支付等方面情况的综合评价2、本月监理工作情况3、有关本工程的意见和建议4、下月监理工作的重点八、工程照片一、工程概况工程基本情况合同情况质量目标合格工期合同价二、本月工程概况相关情况登记本月日历天数天实际工作日天监理指令份监理工程师通知单份监理工作联系单份来往函件份工程变更份未经监理工程师认可份例会会议纪要份专题会份本月施工情况概述三、工程进度本月形象进度本月计划完成至本月实际完成至本月提前/滞后天数天原因：累计提前/滞后天数天本月批准延长工期天本月实际完成情况与计划进度比较对进度完成情况及采取措施效果的分析本月质量控制情况登记本月抽查、见证试验次数次试验结果不合格次数次设备/构配件项数项检查不符合要求项数项本月报验次数次其中一次性验收合格项项发出监理指令、通知单（质量控制类）份本月工程质量情况分析本月采取的工程质量措施及效果表1、本月进场材料（半成品）记录登记表序号材料名称进场日期是否有合格证等级证书进场检验（见证取样）人复试结果测验报告编号表2、本月试验记录登记表序号试验名称取样日期使用部位取样人试验报告编号报告返回日期试验结果表3、本月检验批工程质量验收统计表序号分项工程检验批名称监理验收情况本月验收累计合格项数不合格项数总项数合格项数合格率（%）表4、本月分部分项工程质量验收统计表序号分部分项工程名称监理验收情况本月分项工程验收累计合格项数优良项数总项数合格项数验收时间五、工程计量与工程款支付本月实际完成金万元累计完成金额万元额本月扣除预付款万元累计扣除预付款万元本月监理批准付款万元累计批准付款万元本月发生批准索赔万元累计发生索赔款万元工程造价控制情况工程量审核情况工程款审核情况及月支付情况工程款支付情况分析本月采取的措施及效果六、合同其它事项的处理情况1、工程变更序号编号日期变更部位变更的理由各方签认变更情况分析变更项目与原工程项目之间的类似程度及难易程度工程量（增、减）变更的价格（增、减）2、工程延期序号编号审批日延期天延期的是否有期数理由费用索赔延期情况概述3、费用索赔序编签署日索赔金审批金是否与进号号期额额度相关联费用索赔情况概述七、1、本月监理工作小结2、本月监理工作情况3、有关本工程的意见和建议4、下月监理工作的重点八、工程照片十、工程开工/复工报审表工程名称：编号：致：监理有限公司我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附：1.开工报告2.（证明文件）承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总监理工程师日期本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。十一、工程停工通知单合同号：编号：施工单位：监理单位：致（施工单位）你部承担的工程，部位，由于原因，现通知你部对暂时停止施工。驻地监理工程师：日期：施工单位签收意见：施工单位：项目经理：日期：抄报（抄送）：本表监理单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份。十二、环境保护监理检验申请批复单合同号：编号：施工单位：监理单位：致（监理驻地办）我方已按合同要求完成了工程，经自检环境保护合格，请予以检查和验收。附件：项目经理：日期：监理单位审查意见：驻地监理工程师：日期：本表施工单位填写，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份。十三、环境保护监理联系单合同号：编号：施工单位：监理单位：致：事由：内容：签发单位：签名：日期：本表监理单位、施工单位两用，一式两份，归档保存。十四、环境监理报告单合同号：编号：施工单位：监理单位：主送报告单位：抄送：签字签名：日期：（盖章）本表监理单位向建设单位或施工单位向监理单位报告工作，一式两份。十五、环境监理旁站记录表工程名称：编号：日期及气候：工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注：施工企业：项目经理部：质检员（签字）：年月日监理公司：项目监理机构：旁站监理人员：年月日十六、环境监理日志（年月日至年月日）工程名称：建设单位：施工单位：监理人员：项目总监：山西德圣工程咨询有限公司环境监理日志监理工程项值班监理员目日期年月日天气情况施工单位名称施工方负责人施工内容环保设施“三同时”落实进度情况施工中主要环保问题及采取措施监理工作情况总监意见签名：时间：年月日十七、环境监理通知回复单合同号：编号：施工单位：监理单位：事由致（监理驻地办）：附件：项目经理：日期：签收意见：签名：日期：本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。十八、临时用地环境影响报告单合同号：编号：施工单位：监理单位：致（监理驻地办）：我部今上报关于临时用地对环境影响的报告，请予审核。施工单位：项目经理：日期：临时用地位置用途面积使用期限周边自然环境周边敏感点恢复目标和计划进度附件：1.使用前的原地形、地貌、植被状况的影像及文字资料2.对周边环境的影响和采取的环保措施3.临时用地使用手续复印件监理工程师审核意见：签名：日期：本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。十九、临时用地整治恢复报告单合同号：编号：施工单位：监理单位：致（监理驻地办）：我部业已完成土地整治恢复。请予检验。附件：施工单位：项目经理：日期：监理工程师检验意见：监理工程师：日期：本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。二十、取（弃）土场整治恢复报告单合同号：编号：施工单位：监理单位：致（监理驻地办）：我部业已完成取（弃）土场整治恢复。请予检验。附件：施工单位：项目经理：日期：监理工程师检验意见：监理工程师：日期：本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。二十一、施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号：致：监理有限公司我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案）承包单位（章）项目经理日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师日期二十二、围堰拆除申请单合同号：编号：施工单位：监理单位：致（监理驻地办）：我部业已完成围堰拆除准备工作。拟定于月日开始拆除。请予审验。附件：1.围堰拆除技术方案及安全保障措施2.威严拆除对周围环境的影响及采取的环境保护措施施工单位：项目经理：日期：监理工程师检验意见：监理工程师：日期：本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存二十三、污水处理工程检验报告单合同号：编号：施工单位：监理单位：致（监理驻地办）：污水处理工程已完工，经自检各项指标合格。请予检验。施工单位：项目经理：日期：自检记录：土建设备安装几何尺寸质量漏水情况单项运行联合运行电器技术档案污水处理效果流量（m3∕d）pHCOD(mg/L)SS(mg/L)石油类出水进水出水进水出水进水出水进水监理工程师检验意见：监理工程师：日期：本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。二十四、专家签到表项目环境监理报告技术咨询会专家签到表姓名评审日期签字备注