门诊麻醉

门诊麻醉clinicanesthesia（无痛人流和无痛肠镜、胃镜）上海仁济医院麻醉科何振洲概念非住院患者施行的麻醉。门诊手术麻醉门诊诊断性检查的麻醉门诊治疗性麻醉门诊麻醉的特点：•短：诱导时间、手术或检查、麻醉恢复时间短；•平：麻醉诱导、维持及苏醒平稳；•快：快速周转、快速出院。门诊麻醉的优点：缩短病人与家属分离时间。忧虑减少医院床位和手术室的压力。效率降低医疗费用、医疗成本。效益减少院内交叉感染机会，可为某些检查和治疗的安全和成功提供保证。安全微创手术、诊断性检查的增加和患者要求的需要门诊麻醉迅猛增加。目前，美国门诊麻醉占择期手术量的70％。实施程序•术前准备•术前用药•麻醉诱导和维持•苏醒•麻醉后镇痛开展门诊手术的必备条件：_合理的人员配备_理想的麻醉条件（完善的监护设备、氧气、麻醉机、吸引器及其它抢救设备和药物）_手术技术的改进_术后恢复室_完善的随访理想的门诊麻醉要求：•诱导迅速且平稳•麻醉期良好的镇痛•恢复快、平稳、完全•醒后无不良回忆•无麻醉并发症（头痛、恶心、呕吐、尿潴留）•术后镇痛良好病人选择•ASAⅠ－Ⅱ级•手术〈2小时•年龄2-70岁但是最近的临床调查表明，情况恰恰相反。Meridy回顾性分析了1500例门诊手术麻醉患者，结果并不能证明患者的苏醒时间和术后并发症的发生率与年龄有关。另外，Illinois的MethodistAmbulatorySurgicare中心在回顾分析1981～1985年的病例资料表明，60岁以上患者意外收住院率为1.1%，而总体患者的意外收住院率为0.8%。Natof在一个独立外科门诊手术中心对13000例患者的健康状况进行了一项前瞻性研究。结果表明，术前全身情况控制良好的ASAⅢ级患者术后并发症的发生率并不高于ASAⅠ～Ⅱ级患者。而且，1987年FASA(门诊外科联合协会)对87000例病例的调查报告也表明，术前疾病与围手术期并发症的发生率几乎没有因果联系。术前准备•相关科室门诊登记、化验、检查，预约手术。•麻醉科门诊：术前访视、术前评估（特殊检查）、复核确定手术时间。术前准备、术前谈话、交待麻醉须知（书面）。•当日复核患者情况和准备，麻醉前用药。麻醉方法•全身麻醉（插管、喉罩、非辅助通气）•部位麻醉（regionalanesthesia）含区域麻醉、局部麻醉(localanesthesia)等。（优点：不良反应少、无插管并发症、恢复快、良好的术后镇痛）•监控的麻醉处理(Monitoredanesthesiacare)MAC，指麻醉医生参与局麻病人的监测和（或）对接受诊断性或治疗性操作的病人使用镇静－镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪,减轻疼痛和其他伤害性刺激,提高围术期的安全性和舒适性。其由美国White教授于1997年提出并很快在世界范围内受到重视和推广。有了充分镇静、遗忘和抗焦虑，许多病人可用MAC替代全麻或椎管内阻滞。•ASA已规定，MAC应由合格的麻醉医生实施，术中基本监测标准与全麻时相同，包括对氧和情况、通气、循环、体温的评估.严格按此执行，方可在真正意义上为病人提供安全和舒适。而国内因条件所限暂时还达不到此标准，但应是以后的发展方向。麻醉恢复（1）恢复早期：麻醉结束至病人从麻醉中苏醒。这一阶段是麻醉后并发症的高发期，病人需平卧并严密监护；（2）恢复中期：清醒后至达到出院标准，如果病人在手术室即达到恢复中期，叫作快通道；（3）恢复晚期：出院后至全全恢复。离院标准：必需有家属陪伴•生命体征稳定•神态完全清醒•肌力恢复，无行走困难、咳嗽吞咽好•无恶心等不适•无手术相关顾虑•病人和家属了解相关麻醉后护理知识Chung’s麻醉后离院评分表门诊病人术后允许离院的标准主要包括：•病人意识和定向力恢复；•肢体的感觉和肌张力恢复正常；•呼吸／循环功能正常；•坐起或走动后无明显眩晕、恶心或／和呕吐；•闭眼站立时无摇摆不稳现象。麻醉后护理知识•休息一天（不能开车等、签文件）•清淡饮食•恶心处理•麻醉手术后复诊指征无痛人流和无痛肠镜、胃镜：¤无痛医院的重要内容¤手术室外麻醉的主要业务¤保留自主呼吸的全身麻醉¤静脉麻醉药物全麻药物：1.异丙酚----起校迅速、苏醒快且完全，少有恶心呕吐、欣快感。2.乙托咪酯3.氯胺酮4.咪唑安定5.笑气镇痛药：•芬太尼、•舒芬太尼作用强度是芬太尼的5~10倍，持续时间是其２倍，心血管状态稳定，更适用于老年及心血管疾病患者应用。•雷米芬太尼因其极短的时量相关半衰期（3~5min），是目前所有阿片类止痛药中独一无二的，单次静脉注射剂量为12.5~25μg。其它辅助药物：•阿托品、麻黄碱、胃复安、氟哌利多利多卡因等其它辅助药物的作用：麻醉医生应使用镇静、镇痛、麻醉和心血管药物为病人在舒适、安全、经济之间提供一个最佳的平衡。•增强麻醉效能•使麻醉平稳•减少异丙酚的用量•减少异丙酚的循环抑制•减少术后不适用药时机•药物作用最强与手术刺激最强时间上吻合•起效慢、作用时间较长的药较早应用药物用量•根据刺激强度决定用药量•根据手术时间、各药物的作用强度和后遗作用的强弱决定辅助药用量麻醉深度在安全、苏醒快的前提下，保持尽量深的麻醉深度，减小应激和不良记忆，保证手术或检查的安全。Ramsay镇静评分根据镇静深度和对运动的反应分级。１级：个别患者焦虑躁动不安；２级：清醒、安静合作；３级：安静入睡，仅对指令有反应；４级：入睡，对高声反应活跃，对轻叩眉间或声觉反应敏感；５级：入睡，对叩眉和声觉反应迟钝；６级：深睡或意识消失，处于麻醉状态。内镜镇静至少应在Ramsay分级3级以上，如要完全抑制咽喉反射应达5级或6级。人流MAC时对镇静镇痛要求较高，其镇静程度一般均达６级，因此也可说是全麻。介入诊疗的镇静程度一般要求不高，达3级多可顺利进行。静脉注射咪唑安定2~3mg，芬太尼25～50μg，即可取得较好的效果。部分不合作患者，可予异丙酚25～75μg/kg·min静脉泵注或滴注。本人参考部分文献，设计一些辅助用药配伍和用药方案，并总结一些经验，仅供讨论！无痛人流辅助药物配伍：•芬太尼0.1mg×5•氯胺酮100mg×2•咪唑安定5mg×1•麻黄碱30mg×3•氟哌利多5mg×2共22ml,用量2ml/人，体形特大3ml。每人约合：芬太尼0.05，氯胺酮20mg，咪唑安定0.5mg麻黄碱10mg，氟哌利多1mg用药技巧•放体位→→开放静脉→→监测→→辅助用药2ml和异丙酚3ml→→消毒铺巾→→异丙酚2-4ml→→扩张宫颈→→刮宫→→必要时追加异丙酚2ml。•可在开放静脉后（或估计手术时间较长）追加利多卡因1mg/kg,减少异丙酚用量。•用药早、足。优点•麻醉平稳•循环稳定•苏醒快•并发症少见无痛结肠镜辅助药物配伍：•芬太尼0.1mg×5•氯胺酮100mg×2•咪唑安定5mg×1•阿托品0.5mg×5•氟哌利多5mg×2共24ml,用量2ml/人，体形特大3ml。每人约合：芬太尼0.04，氯胺酮17mg，咪唑安定0.4mg阿托品0.25mg，氟哌利多1mg用药技巧•开放静脉→→放体位→→监测→→辅助用药2ml和异丙酚5-7ml→→必要时追加异丙酚2-4ml。•可在开放静脉后追加利多卡因1mg/kg,减少异丙酚用量。•用药早、麻醉可以浅，无体动和不适可不加药。•由于服泻药，常脱水，个体耐受差异大、刺激反应差异大，个别病人麻醉难以完美（监测难、平稳难、处理难）无痛胃镜•药物：异丙酚20ml＋麻黄碱30mg•开放静脉→→体位→→监测→→牙垫→→异丙酚混合液5-10ml总结：•术前评估和准备是麻醉安全的前提•术中监测是麻醉安全的关键•考虑个体差异麻醉安全的必然•术后随访是门诊麻醉质量提高的源泉不同手术、不同阶段区分用药是技术关键谢谢!