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广州医学院第二附属医院疼痛科卢振和广州医学院第二附属医院疼痛科卢振和麻醉ANESTHESIA麻醉ANESTHESIA1绪论2麻醉前准备和麻醉前用药1绪论2麻醉前准备和麻醉前用药麻醉学科任务1.临床麻醉:麻醉学科任务1.临床麻醉:第一节绪论第一节绪论技术、药物、知识、经验技术、药物、知识、经验2.急救复苏、重症监测2.急救复苏、重症监测3.治疗急慢性疼痛3.治疗急慢性疼痛安静无痛昀基本消除手术所致疼痛有关问题安全!!肌松无有害记忆应激少麻醉发展史1.十九世纪中叶前:脑振荡、草药、压N干或放血3.十九世纪后叶:卤素类、合成阿片类、肌松、监测、控制--温/血压/心率SPO2、PeTCO22.十九世纪中叶后:乙醚、笑气華佗麻沸散迷魂香二十世纪麻醉现代麻醉任务无痛－神经阻滞，阿片类无意识－镇静、全麻、无动－神经阻滞、镇静、全麻、肌松药、无记忆－遗忘保护心理无应激－麻醉深度，控制性降温和降压保护生理临床麻醉方法麻醉药物/抑制神经部位一.全身麻醉----吸入/静脉复合基础二.局部麻醉----局麻药阻滞神经浸润/区域阻滞颈丛/臂丛/腰丛….四.复合麻醉----全麻+硬外/硬外+静脉/全麻+阻滞五.基础麻醉,强化麻醉三.椎管内麻醉(硬膜外/骶管蛛网膜下腔/腰硬联合)局麻局部浸润麻醉区域阻滞麻醉胁间神经阻滞臂丛神经阻滞神经阻滞麻椎管内阻滞麻醉:蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞骶管麻醉全身麻醉/复合麻醉TCI静脉麻吸入麻基础麻醉•临床麻醉全身神志暂消失（中枢）局部神经系统无传导（周围）安全（监测）临床麻醉全身神志暂消失（中枢）局部神经系统无传导（周围）安全（监测）麻醉学科三大业务麻醉学科三大业务疼痛管理（诊治）门诊、病房疼痛管理（诊治）门诊、病房麻醉学科（二级学科）（二级学科）（三级学科）内科：心血管内、呼吸内、神经内…..外科：普通外(肝胆/胃肠/…四级学科)、骨外、神经外妇产科：妇、产、计划生育影像科：放射科、超声科、核放射科…..眼科：角膜、外伤、肿瘤、视力…..耳鼻喉科：耳科、鼻科、喉科…..口腔科：口外科、口内科－镶牙、正畸….麻醉科：临床麻醉(心血管/神外/小儿)重症监测(PACU/SICU/GICU)疼痛管理（急性/慢性)麻醉学科（二级学科）三级学科四级学科临床麻醉：心血管、神经外科、小儿、口腔……重症监测：(麻醉与/重症监测治疗科）PACU、SICU、CCU疼痛管理:(麻醉与/疼痛科）OR外镇痛，疼痛门诊/病房麻醉昀基本任务？•三急性、慢性疼痛的治疗一消除手术所致疼痛二急救复苏、重症监测和治疗临床麻醉方法麻醉药物/抑制神经部位一.全身麻醉----吸入/静脉复合基础二.局部麻醉----局麻药阻滞神经浸润/区域阻滞颈丛/臂丛/腰丛….四.复合麻醉----全麻+硬外/硬外+静脉/全麻+阻滞五.基础麻醉,强化麻醉三.椎管内麻醉(硬膜外/骶管蛛网膜下腔/腰硬联合)第二节麻醉前准备和麻醉前用药第二节麻醉前准备和麻醉前用药一.麻醉前病情评估外科:术式、术时、病生理（创伤、特殊要求）伴发病：过敏、用药、麻醉、烟、酒、神经心、肺、内分泌、酸硷水电解质体格检查：心律/率、呼吸音、肺功能、气道脊柱、神经精神评估麻醉风险：手术复杂性、病人耐受性、麻醉难度只有小手术，没有小麻醉！！ASA分级ASA分级分级并存病器官代偿麻醉死亡率％麻醉风险措施分级并存病器官代偿麻醉死亡率％麻醉风险措施E急诊、婴幼儿、老年加一级Ⅴ生命≯24h丧失9.40–50.7濒死不择期手术Ⅳ重不全7.80–23.很大必须充分准备Ⅲ中部分1.82-4.3大充分准备后Ⅰ无健全0.06-0.08小常规麻醉Ⅱ轻健全0.27-0.4有常规麻醉二、麻醉前准备事项二、麻醉前准备事项（一）纠正或改善急性病生理紊乱贫血：输血循环：抗休克、营养心肌、改善微循环急性心梗：非急症者应推迟手术、控制心律高血压：适当降压水电解质紊乱:补液、纠酸、补钾呼吸道疾病：禁烟、抗感染、驱痰、抗过敏糖尿病：降血糖/血酮（一）纠正或改善急性病生理紊乱贫血：输血循环：抗休克、营养心肌、改善微循环急性心梗：非急症者应推迟手术、控制心律高血压：适当降压水电解质紊乱:补液、纠酸、补钾呼吸道疾病：禁烟、抗感染、驱痰、抗过敏糖尿病：降血糖/血酮一、麻醉前准备事项（二）精神状态准备消除焦虑与恐惧恰当解释、积极鼓励适当镇静药与心理治疗病人与/家属签署麻醉知情同意书（二）精神状态准备消除焦虑与恐惧恰当解释、积极鼓励适当镇静药与心理治疗病人与/家属签署麻醉知情同意书知情同意书内容•麻醉必要性,麻醉界现在一般采用方法•术前情况评估•针对性的麻醉计划和建议•麻醉风险:可能发生的并发症和意外•为降低麻醉风险而采取的措施•费用问题•签名:医生,病人,家属,上级医生签名•其他:告知的地点和时间,家属电话•表格式同意书的利弊（三）胃肠道准备1.禁食禁饮,目的：防止反流误吸禁食:成人12h;小儿4－8h禁饮:成人4h；小儿2－3h一、麻醉前准备事项2.饱食者:家属知情胃肠动力药、抗酸药粗胃管、吸机清醒气管插管/拔管(四)麻醉前设备、用具、药品检查与准备是防治严重并发症或麻醉意外的必要措施(四)麻醉前设备、用具、药品检查与准备是防治严重并发症或麻醉意外的必要措施“只有小手术，没有小麻醉！”监测仪器：NIBP、EKG、SPO2、CO2、有创压力、BIS、CO抢救用药：心率慢/快/早搏血压低/高镇静呼吸械具：加压供氧-面罩、麻醉机、简易呼吸囊气管插管、喉镜、喉罩、纤支镜、环甲膜穿刺/切开特殊用品：困难气管插管有创压（IAP/CVP/CO)注射泵PetCO2、纤支镜、血气/血糖、高频喷射呼吸机（一）目的三、麻醉前用药1.解除紧张、焦虑及恐惧；2.抑制腺体分泌、保持呼吸道通畅；3.提高痛阈、减少麻醉药用量；4.消除不良反应、抑制应激反应。病人状态：焦虑分泌疼痛应激－四类（二）麻醉前常用药物（二）麻醉前常用药物病人状态：焦虑分泌疼痛应激－四类1.安定镇静:安定、咪唑安定和异丙嗪；2.抗胆碱:阿托品、东莨菪碱；3.镇痛:吗啡、哌替啶；4.其他：降压/心率/血糖,抗过敏（三）药物选择与用法1.一般:镇静药抗胆碱药安定类－镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥术前术前晚,术晨抗胆碱类－抑腺体分泌，抗迷走神经安定5－10mg，PO咪唑安定5－10mg,PO/2－5mgIM苯巴比妥0.1－0.2g,IM吗啡0.1－0.15mg/kg,术晨阿托平0.01－0.02mg/kg,PO/IM术晨东莨菪硷0.2－0.6mg/kg,PO/IM术晨高热、甲亢、青光眼、颅内高压不用硫噴妥钠、椎管内麻醉：抗胆碱药宜增2.特殊吗啡类：肺郁血、麻醉前有疼痛/有创操作产妇不用吗啡类抗过敏类、抗心血管类、降血糖类抗炎、止血：塞米松倍它乐克硝本地平胰岛素抗菌素抑肽酶剂量减：剂量增:情况差、年老体弱体壮、紧张一.绪论二.麻醉前准备和麻醉前用ASA分级－意义？麻醉前病情分级美国麻醉医师学会制定Ⅰ、Ⅱ对麻醉耐受良好Ⅲ代偿状态，可耐受麻醉Ⅳ麻醉耐受力低，择期手术应充分准备Ⅴ濒死病人，不能耐受麻醉不行择期手术对麻醉前病情和麻醉耐受能力判断:1.有2.无3.重要麻醉前禁食、禁饮目的：防止麻醉期胃内容反流呕吐、误吸时间：成人：禁食12小时，禁饮4小时小儿：禁食（奶）4－8小时，禁水2－3小时麻醉前用药目的4项1.消除紧张、焦虑和恐惧;2.抑制呼吸道腺体分泌,防止误吸;3.提高痛阈;4.消除手术或麻醉的不良反射;药物种类2项镇静、镇痛、抗胆硷、其他用药时间麻醉前3－60分钟肌注麻醉昀基本任务？•三急性、慢性疼痛的治疗一消除手术所致疼痛二急救复苏、重症监测和治疗临床麻醉方法麻醉药物/抑制神经部位一.全身麻醉----吸入/静脉复合基础二.局部麻醉----局麻药阻滞神经浸润/区域阻滞颈丛/臂丛/腰丛….四.复合麻醉----全麻+硬外/硬外+静脉/全麻+阻滞五.基础麻醉,强化麻醉三.椎管内麻醉(硬膜外/骶管蛛网膜下腔/腰硬联合)广州医学院第二附属医院疼痛科卢振和广州医学院第二附属医院疼痛科卢振和麻醉麻醉1绪论2麻醉前准备和麻醉前用1绪论2麻醉前准备和麻醉前用谢谢！！谢谢！！