动态病例讨论

病例讨论黎笔熙小脑手术后肺水肿分析患者男性，50岁，66kg主诉“进行性头晕1月余”门诊头颅MRI提示“小脑胶质瘤”拟在全麻下行“后颅窝肿瘤切除术”麻醉过程问题分析讨论结论现病史小脑手术后肺水肿分析Q:小脑手术体位有哪些？麻醉过程问题分析讨论结论现病史1.侧卧位2.俯卧位3.坐位A:小脑手术后肺水肿分析Q:全麻下改变体位（比如从仰卧位改变为俯卧位）过程中有哪些注意点？麻醉过程问题分析讨论结论现病史1.全麻下肌肉完全松弛，脊柱和各大小关节均处于无支撑、无保护状态。容易造成软组织韧带神经血管牵拉损伤2.在改变为俯卧位时，应特别注意搬动体位时的统一步调，即保持头、颈、背、下肢围绕一个纵轴转动，否则极易发生脊柱（颈椎、腰椎）损伤和关节扭曲3.防止各种管道（特别是气管导管和输液通路）和监测导线等脱落庄心良,等,主编.现代麻醉学,第3版,1124-1125A:小脑手术后肺水肿分析Q:坐位手术体位的并发症有哪些？麻醉过程问题分析讨论结论现病史1.常用于颅后窝、延脑和颈髓手术，容易发生空气栓塞，低血压、气脑、硬膜下血肿、周围神经压迫性损害、四肢麻痹等2.坐位对血液动力学的影响较大，对神志清楚的病人心输出量可减少18％，对心血管储备能力降低的病人可减少50％，对N2O-氟烷麻醉病人，颈内动脉血流量可减少52％3.对术前有心力衰竭史、严重冠状动脉硬化或脑血管阻塞性病人，取坐位手术属相对禁忌证庄心良,等,主编.现代麻醉学,第3版,1125-1126A:小脑手术后肺水肿分析Q:如若怀疑发生空气栓塞，患者的体位应当是？麻醉过程问题分析讨论结论现病史左侧卧头低卧位庄心良,等,主编.现代麻醉学,第3版,1125-1126A:小脑手术后肺水肿分析Q:如何预防坐位手术体位中发生低血压？麻醉过程问题分析讨论结论现病史1.双下肢弹性绷带包裹2.术前补充适量容量3.提高交感张力，少用血管扩张药4.避免过深麻醉5.控制呼吸压力不宜过大6.必要时给少量升压药等庄心良,等.主编.现代麻醉学,第3版,1124-1125A:小脑手术后肺水肿分析麻醉过程问题分析讨论结论现病史患者既往体健，无药物过敏史胸部X-ray：两肺纹理稍增多，肺内未见明显异常密度影；主动脉弓稍外突，心膈影正常ECG：窦性心动过缓伴不齐，大致正常心电图其余各项辅助检查和实验室检查均无明显异常小脑手术后肺水肿分析Q:常见窦性心动过缓的原因有哪些？麻醉过程问题分析讨论结论现病史1.迷走神经张力过高，包括颅内压增高、梗阻性黄疸、粘液性水肿、心肌炎以及少数冠心病人2.洋地黄、β受体阻滞剂等药物3.健康人以青年运动员和老年人为多见A:庄心良,等,主编.现代麻醉学,第3版,2115小脑手术后肺水肿分析麻醉过程问题分析讨论结论现病史小脑手术后肺水肿分析麻醉过程问题分析讨论结论现病史Q:术中观察的重点内容有哪些？小脑手术后肺水肿分析Q:脑干为生命中枢所在部位，包括哪些重要结构？麻醉过程问题分析讨论结论现病史1.呼吸中枢（呼吸调节中枢、长吸气中枢、延髓基本呼吸中枢）2.循环中枢（交感神经中枢、迷走神经中枢、循环调节中枢）3.运动传导通路4.感觉传导通路5.上行网状激活系统等A:庄心良,等,主编.现代麻醉学,第3版,1141小脑手术后肺水肿分析现病史问题分析讨论结论麻醉过程11:40入手术室，监测ECG、NIBP、SpO2NIBP144/87mmHg，HR56bpm，SpO2100%11:50麻醉诱导（咪唑安定3mg、依托咪酯20mg、舒芬太尼40μg、顺苯磺酸阿曲库铵15mg），经鼻插入7.5#气管导管，静吸复合维持麻醉12:05右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管12:10左桡动脉穿刺建立有创动脉血压监测小脑手术后肺水肿分析现病史问题分析讨论结论麻醉过程12:30开始摆坐位13:15手术开始，BP125~145/75~85mmHg，HR55~60次/分，PETCO231~35mmHg13:35准备颅骨钻孔时，患者血压突然下降至95/60mmHg，此时HR77bpm。静脉推注麻黄素5mg后，血压上升至117/68mmHg，HR81bpm小脑手术后肺水肿分析现病史问题分析讨论结论麻醉过程Q:颅脑手术中PCO2的合适范围是？A:35±5mmHg?25~30mmHg?庄心良,等,主编.现代麻醉学,第3版,1117-1143小脑手术后肺水肿分析现病史问题分析讨论结论麻醉过程Q:术中血压突然下降的主要原因有？A:1.体位和手术干扰2.创伤失血和低血容量3.过敏反应4.输血反应庄心良,等,主编.现代麻醉学,第3版,1000-1001小脑手术后肺水肿分析现病史问题分析讨论结论麻醉过程16:55动脉血气分析：pH7.34、PCO240mmHg、PO2479mmHg、HCO3-22.1mmol/L，BE-3.2mmol/L；电解质Na+143mmol/L、K+4.8mmol/L、Ca++1.07mmol/L；Lac3.1mmol/L、Glu6.4mmol/L，Hct36%19:10手术结束。后续手术过程BP波动在110~150/65~85mmHg之间，HR80~100bpm，CVP6~12cmH2O小脑手术后肺水肿原因分析现病史问题分析讨论结论麻醉过程术中输液总量为3800ml。胶体液3200ml（其中霍姆200ml），晶体液600ml尿量1000ml，出血300ml19:10手术结束时，患者自主呼吸恢复19:24缓慢恢复平卧位，并将患者小心平移至手术推车上小脑手术后肺水肿原因分析现病史问题分析讨论结论麻醉过程过床后气管内吸痰时吸出白色泡沫痰，听诊双肺遍布大量湿罗音考虑发生肺水肿。立即呼吸机正压通气，PEEP6cmH2O，并持续输注异丙酚镇静小脑手术后肺水肿分析现病史问题分析讨论结论麻醉过程后续处理：限制液体输入强心：西地兰0.2mgiv利尿：速尿20mgiv×1次、10mgiv×1次扩血管：硝酸甘油激素：地塞米松10mgiv小脑手术后肺水肿分析现病史问题分析讨论结论麻醉过程患者血压控制在130~150/80~90mmHg，心率90~100bpm，SpO2100%21:00患者SpO2突然下降，最低达89%。给予吗啡5mg，iv此后血压波动在110~135/70~86mmHg，心率100~110bpm小脑手术后肺水肿分析现病史问题分析讨论结论麻醉过程约1h后（22:00）患者病情逐渐平稳，SpO2逐渐上升并维持在97%左右，转入神经外科监护室手术结束至患者出手术室：尿量1000ml，补钾1g术后第2日因颅内血肿行二次手术第1次手术后第10日患者因MODS死亡小脑手术后肺水肿分析现病史麻醉过程问题分析讨论结论Q：患者发生肺水肿的原因是什么？小脑手术后肺水肿分析现病史麻醉过程问题分析讨论经验教训1.肺毛细血管静水压增高：心源性/非心源性疾病、输液过量2.血管壁通透性增加：体液因素/细胞因素（感染、中毒、DIC、急性胰腺炎、误吸性肺炎）3.淋巴管系统引流障碍：肺移植后4.胶体渗透压降低5.肺间质负压增高：上呼吸道梗阻、肺复张6.原因不明性肺水肿：高原、肺部病变、癫痫、CPB等7.麻醉期间发生的肺水肿：术后撤除正压通气、PaCO2↑、PaO2↓、呼吸道梗阻、高血压8.神经源性肺水肿急性肺水肿的原因庄心良,等.主编.现代麻醉学,第3版:2140-2149.小脑手术后肺水肿分析现病史麻醉过程问题分析讨论经验教训1.肺毛细血管静水压增高：心源性/非心源性疾病、输液过量2.血管壁通透性增加：体液因素/细胞因素（感染、中毒、DIC、急性胰腺炎、误吸性肺炎）3.淋巴管系统引流障碍：肺移植后4.胶体渗透压降低5.肺间质负压增高：上呼吸道梗阻、肺复张6.原因不明性肺水肿：高原、肺部病变、癫痫、CPB等7.麻醉期间发生的肺水肿：术后撤除正压通气、PaCO2↑、PaO2↓、呼吸道梗阻、高血压8.神经源性肺水肿急性肺水肿的原因庄心良,等.主编.现代麻醉学,第3版:2140-2149.小脑手术后肺水肿分析现病史麻醉过程问题分析讨论经验教训术前1周患者使用甘露醇脱水（125ml，1次/12h）术前禁食时间＞15h麻醉因素导致的血管扩张尿量1000ml，出血约300ml实际液体输入情况（11:40~19:10）•输液总量为3800ml•胶体液3200ml(其中霍姆200ml)，晶体液600ml液体输入过量？Q:如何估算术中液体需要量？1.补偿性扩容2.生理需要量3.累计缺失量4.继续损失量：血、胸腹水、手术部位蒸发5.第三间隙缺失量小脑手术后肺水肿分析现病史麻醉过程问题分析讨论经验教训A:庄心良,等,主编.现代麻醉学,第3版,312-317CVE:麻醉所导致的血管扩张和心功能抑制:麻醉前或诱导同时输入5～7ml/kg4-2-1法则生理需要量×禁食时间+术前额外缺失量和第三间隙丢失量失血量:晶体=1:3失血量:胶体=1:1浓缩RBC(60%)=(预期HCT-实测HCT)×55×体重/0.6小手术：2～3ml/kg中手术：4～6ml/kg大手术：7～10ml/kg腹腔镜手术、整形手术、扁桃体疝修补、阑尾、开胸肠梗阻、子宫全切、腹主动脉瘤小脑手术后肺水肿分析现病史麻醉过程问题分析讨论经验教训小脑手术后肺水肿分析现病史麻醉过程问题分析讨论经验教训液体输入过量？容量不足随着手术时间的延长，心率逐渐增快手术前半程尿量少小脑手术后肺水肿分析现病史麻醉过程问题分析讨论经验教训Q:麻醉记录是否完善？小脑手术后肺水肿分析现病史麻醉过程问题分析讨论经验教训神经源性肺水肿？定义：患者并无原发心、肺、肾疾病，由于各种CNS疾病所导致的颅内压增高所引发的急性肺水肿(Neurogenicpulmonaryedema,NPE)诱因：脑肿瘤、脑创伤、颅内感染、癫痫等机制：不明确•血流动力学机制——肺循环超载、肺血管收缩•肺毛细血管通透性增加•其它BlancoE,etal.CLINICS2011;66(6):1061-1066小脑手术后肺水肿分析现病史麻醉过程问题分析讨论经验教训神经源性肺水肿？Baumann等认为神经损伤直接/间接引起肺血管床损伤导致NPE•短时间的CNS骚扰、电/机械性阻断CNS血管运动中枢，损伤了肺血管自主神经系统的稳定性•研究发现，在下丘脑、脑干和延髓等部位，存在一个所谓的“NPE触发区（Triggerzones）•迷走神经等神经核团的损伤可以导致NPEŠEDÝJ,etal.Physiol.Res.2008,57:499-506小脑手术后肺水肿分析现病史麻醉过程问题分析讨论经验教训神经源性肺水肿？ŠEDÝJ,etal.MedHypotheses.2008;70(2):308-13.Sedý等的实验研究表明，过浅的麻醉深度对交感神经系统的抑制作用不足，可以促进脑损伤后NPE的发生小脑手术后肺水肿分析现病史麻醉过程问题分析讨论经验教训小脑手术后肺水肿分析现病史麻醉过程问题分析讨论结论该患者1.手术部位临近脑干，长时间手术，术中可能刺激脑干、术后可能发生水肿2.手术结束，麻醉偏浅3.体位由座位变为卧位，颅内压增加神经源性肺水肿！小脑手术后肺水肿分析现病史麻醉过程问题分析讨论结论结论：神经源性肺水肿小脑手术后肺水肿分析现病史麻醉过程问题讨论结论Thanks！