为什么开展病灶注射治疗

为什么开展病灶注射治疗神经生化和免疫学研究提示:椎间盘突出引发非菌性炎症与临床密切相关炎症是椎间盘突出症的主要病生理基础清除炎症是治疗腰椎间盘突出症主要治疗目标仅少数有压迫的患者（3－5％）需要手术一、椎间盘退行性变－基本的发病机制腰椎间盘的退行性变是腰椎间盘突出症的重要原因腰椎间盘退行性变是由腰椎间盘动力学负荷引起部分人腰椎间盘退行性变从青年开始，他们腰椎间盘突出症的发生率很高。髓核含水量是维持功能的基础出生时：髓核88%18岁时：髓核含水80%77岁时：髓核含水69%髓核吸收保持水对抗脊柱的机械压力髓核内糖蛋白的电荷密度可调节渗透压和与椎体之间的水交换。椎间盘的营养供应椎间盘是体内最大的无血管组织。椎间盘的营养供应及代谢产物排泄通过盘外血管进行。纤维环：脊椎动脉的小血管供应。软骨板：与椎体骨髓接触获得营养。髓核：通过软骨终板渗透获取营养。椎间盘营养供应障碍导致椎间盘退变。糖皮质激素＋局麻药1、得保松（7mg/1支)＋2％利多卡因3ml+生理盐水到15－20m2、或曲安奈得20mg＋2％利多卡因3ml+生理盐水到15－20ml3、或强地松龙25mg＋2％利多卡因3ml+生理盐水到15－20ml椎间盘退行性变腰椎间盘髓核主要成份是糖蛋白，纤维环是由胶原蛋白组成的。基质金属蛋白酶—3(ＭＭＰ—3)可分解糖蛋白和胶原引起基质破坏。金属蛋白酶-１特异地与ＭＭＰ—3结合使之不活化。Masakani发现切除的椎间盘大多数ＭＭＰ—3阳性和金属蛋白酶—1阴性，导致糖蛋白分解，减少髓核的水内容物，引起椎间盘退行性变。退行性变的的组织学特征椎间盘边缘区域以新血管形成和巨噬细胞浸润为主的肉芽组织。局部慢性退行性变引起的非菌性炎症或由髓核组织成份化学刺激引起的化学性炎症或继发于椎间盘组织的免疫反应性炎症，与肉芽—炎症反应有关疼痛症状的组织学基础椎间盘组织边缘血管增生将增加炎症细胞在局部聚集，而血管壁密布的神经纤细受炎症物质刺激可产生并传导疼痛。腰椎间盘突出症的过程中，各种炎症反应是最重要的发生机制，炎性介质对神经组织的刺激应是腰椎间盘突出症疼痛的主要机理之一。二、椎间盘突出引起非菌性炎症及免疫反应Olmarker等将猪的自体髓核放在骶部硬膜囊，引起明显的马尾神经炎，神经传导速度减慢，神经纤维变性。髓核组织放入皮下，吸引白细胞聚集和血管通透性升高。将自体髓核冷冻24小时，其对马尾神经的损害作用明显降低。髓核组织的致炎症作用将犬自体髓核组织匀浆注入硬膜外腔，引起邻近组织明显的炎症反应：1、硬膜及硬膜外腔脂肪水肿2、纤维蛋白沉积3、多核细胞、组织细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润表明自体髓核组织可引起硬膜及神经根化学性非菌性炎症。髓核组织漏出与临床表现髓核组织的致炎性物质释放时，虽无椎间盘机械性压迫神经根，影像学检查和手术探查呈阴性，却有明显神经根疼痛。一组椎间盘造影结果显示，当腰椎间盘只有退行变，无造影剂漏出时，患者多无放射性疼痛。反之，当造影显示椎间盘结构正常但有造影剂漏出时，患者多有明显的疼痛和体征。椎间盘内造影无造影剂漏出：多无放射性疼痛。造影剂漏出但结构正常者：多疼痛剧烈此时，影像学检查或手术探查可阴性。“椎间盘源性神经根炎”比“椎间盘实出症更准确。漏出的髓核物质引起炎症由纤维环破裂漏出的髓核物质中含有内源性炎症介质，引起神经根炎，刺激硬膜和神经根，产生疼痛。突出的椎间盘物质作为生物化学或免疫学刺激物，引起炎症反应。炎症累及邻近的神经组织形成神经根炎是产生临床神经损伤及疼痛、麻木等症状的主要原因之一。突出间盘组织中的炎症物质神经生理学的研究表明，椎间盘对机械刺激不敏感。Yamashita认为，椎间盘可能含有“静止伤害感受器”，在正常情况下不易被激发兴奋，但在组织损伤或炎症时易被致痛化学物质所激发。这些致痛化学物质可能来源于椎间盘组织。非菌性炎症引发根性疼痛退变组织释放：磷脂酶A2、NO、基质金属蛋白酶、白介素—６、乳酸、氢离子、前列腺素Ｅ、糖蛋白等神经根充血、水肿强烈刺激、致痛神经根受压和刺激释放：组织胺、缓激肽、白介素—１、白三稀等神经根充血、水肿对刺激异常敏感疼痛、功能减退PLA2对神经电生理影响低剂量PLA2：无神经电生理反应中剂量PLA2：神经处于致敏状态，各电位延长高剂量PLA2：神经毒性反应，自发放电消失，对机械刺激无反应。高水平PLA2存在于椎间盘中，漏送到邻近组织，直接引起化学性神经根炎。PLA2引起小关节周围炎Ozaktay将PLA2注射到兔小关节周围，发现广泛白细胞浸润和血浆渗出。此项研究有重要临床意义，突出的腰椎间盘组织中高水平的PLA２,在损伤性外力作用下，可以从结构薄弱的退行性变的纤维环或破裂的椎间盘中漏逸到邻近组织中。其它致痛物质突出的髓核中乳酸增多，ＰＨ降低突出的髓核破裂导致神经根周围有大量糖蛋白，其含有密集负电荷，直接影响神经末梢的静息电位，导致动作电位发放。来自椎间盘的糖蛋白直接刺激神经根产生水肿、疼痛。前列腺素Willberger首先在突出椎间盘中检测到前列腺素Ｅ２（ＰＧＥ２）1、有坐骨神经痛者椎间盘含量高；2、直腿试验阳性者高于阴性者；3、游离型突出者比突出型含量高；4、突出型比膨出型高；5、提高组织对组织胺、５—羟色胺、缓激肽等致痛因子的敏感性；6、延长和增强致痛因子对感觉神经末梢的致痛作用；一氧化氮（ＮＯ）来自突出物肉芽肿细胞－双重作用的炎症介质强血管舒张剂－血管漏出－激发免疫反应NO对脊髓或背根神经节的直接作用诱发热痛觉过敏NO抑制PLA2直接诱发机械痛觉过敏抑制PGE2、血栓素、白介素－６的合成，发挥抗炎作用.NO与PLA2在椎间盘突出后直接诱发神经根疼痛的机制不同神经源性炎性介质—神经肽背根神经节是下腰痛的调节器，合成及释放神经源性多肽。P物质参与介导炎症反应，扩张血管、血浆渗出、诱导释放组织胺。降钙素基因相关肽在背根神经节中含量最多，扩张血管比P物质更强烈。血管活性肠肽亦参与炎症反应。神经肽与炎症反应突出的椎间盘细胞释放的炎症介质纤维环外层伤害感受器致敏或激活进一步促进神经肽释放在感觉神经元和炎症细胞间形成正反馈回路反复加重炎症细胞因子突出的颈腰椎间盘组织可自发产生NO,IL-1,IL-6,PGE2,MMP3(基质金属蛋白酶3)椎间盘突出后的神经根周围组织中的,IL-1,IL-6,PGE2,TNF-α,GM-CSF(粒—巨噬细胞集落刺激因子）明显增加IL-1可显著促进PGE2的产生细胞因子与炎症的关系退化椎间盘的生化改变产生细胞因子MMP3及各种细胞因子引发椎间盘突出椎间盘突出后又刺激各种炎性细胞因子的产生椎间盘细胞产生更多炎性质介和细胞因子加重炎症反应形成恶性循环国际腰椎研究会（ISSLS）分型退变型：多无临床症状、体征。核磁扫描可见盘内含水量减少，CT可见变型或钙化膨出型：部分为退变型无症状，病理性或外伤性常为双侧症状、体征。突出型：髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂。脱出型：后纵韧带破裂,髓核进入椎管内。游离型：后纵韧带破裂,髓核进入椎管内,不与后纵韧带或纤维环相连。腰椎间盘突出与突出症腰椎间盘突出:影像学有突出,无症状、体征。1.生理性突出：椎间盘周围无炎症，形态随体位变化，弹性尚好。2.病理性突出：椎间盘慢性退变，周围有轻微炎症，时间长可钙化，形态随体位不变化，弹性不好。腰椎间盘突出症:影像学有突出,有症状、体征。椎间盘退变严重，周围炎症较重，形态随体位不变化，弹性差。分型与炎症的关系退变型和膨出型：病理性或外伤性常为双侧症状、体征常为慢性炎症，可无临床症状和体征或很轻微，易被忽视冶疗迁延为慢性神经根炎、小关节病、韧带肥厚钙化、甚至椎管狭窄。分型与炎症的关系突出型：后纵韧带未破裂炎症部分受阻症状体征可较轻及时的抗炎治疗效果好分型与炎症的关系脱出型和游离型：后纵韧带破裂髓核进入椎管内炎性物质直接作用于神经根炎症反应强烈甚至形成卡压。免疫性炎症患者体液免疫和细胞免疫状态异常：1、IgG、IgM在突出的椎间盘组中出现和增加，认为椎间盘组织发生自身免疫反应。2、张强发现随着腰椎间盘突出病理变化加重，脑脊液和血清免疫球蛋白亦逐渐增高。3、突出型患者仅有脑脊液免疫球蛋白的增高4、破裂型和游离型患者脑脊液和血清都明显升高免疫性炎症神经根受椎间盘机械压迫和自身免疫反应性炎症改变，可导致血神经屏障的破坏，神经根内的毛细血管通透性增加，血浆蛋白可渗入脑脊液；神经根损害引起的脱髓鞘变性物质和椎间盘抗原物质进入脑脊液可刺激中枢神经系统免疫活性细胞产生免疫球蛋白。周围神经系统损伤后不再是免疫豁免区血—神经屏障使神经性抗原不与免疫细胞接触，形成“免疫豁免区”血液及神经损伤的局部均可产生特异性抗体，影响神经损伤后的再生过程及神经力能的恢复。神经损伤后免疫反应Schwartz:坐骨神经损伤后血液出现抗神经节苷脂抗体和抗髓鞘自身抗。Ansselin:证实束膜和内膜屏障受损，神经性抗原漏出，进入血液，引发免疫反应。裴福兴：局部神经损伤重，免疫球蛋白IgG沉积多，神经再生和功能恢复差。免疫反应抑制神经再生。Medinceli：损伤后免疫反应的强度与损伤程度和修复关系密切。免疫性炎症椎间盘中Ⅰ、Ⅱ型胶原，糖蛋白是潜在自身抗原。可激发机体产生迟发超敏反应Ｔ淋巴细胞和细胞毒性Ｔ细胞介导的细胞免疫反应，导致椎间盘的早期退变。在Ｔ、Ｂ淋巴细胞和椎间盘抗原的不断作用下，进而产生免疫反应，表现为血球免疫球蛋白升高；三、腰椎间盘突出形成的机械性压迫1934年Mixter和Barr指出腰椎间盘组织突出进入椎管压迫和刺激神经根引起坐骨神经痛。这一概念被广泛接受，形成腰椎间盘突出症的神经解剖学基础。当椎间孔的容积减小时，极易发生神经根受卡压。后侧方椎间盘突出可侵犯背根神经节。椎间孔先天畸形易发生神经根受压。机械性压迫是手术治疗的理论基础。机械性压迫Smith：直腿抬高时脊神经根可在椎间孔内移动2~5mm。限制或牵涉神经，这种正常运动受限。试图拉长和伸展神经时，刺激神经根发生炎症。随着对神经的缓慢压迫先出现静脉损伤，然后是毛细血管，最后是动脉损伤。压迫脊神经时引起躯体诱发电位敏感变化压迫时间与振幅减小和潜伏期延长显著相关腰突症是慢性神经卡压损伤发病初期：血—神经屏障紊乱神经内压升高神经内膜和束膜下水肿发病晚期：慢性缺血神经外膜和束膜进行性增厚局部神经纤维阶段性脱髓鞘轴索变性神经对神经根的压迫不直接产生疼痛0.6-1.3kPa静脉淤血6.7-9.6kPa动脉缺血导致毛细血管通透性增加血浆外渗神经根内纤维组织增生神经根内压升高神经根慢性损伤神经变形受压分二类局部压迫：机械性压迫时神经纤维、神经内血管、相邻组织均受压变形。机械性变形最大处,神经纤维、神经内微血管损伤最明显。牵张性压迫：椎间盘突出致单侧神经受压，导致神经内牵张，牵张力加大，疼痛及损伤亦加重，如直腿抬高试验。神经受压时静脉损伤更明显—水肿、渗出神经根静脉不伴随动脉，量少数，管壁薄。当静脉受压时，静脉可完全断流。给神经根0.65-1.3kPa压力,神经根内静脉充血，1.3kPa时白蛋白外渗。6.6kPa仅2分钟即有渗出，6.6kPa持续2小时，不影响运动及感觉传导。13.6kPa持续2小时，感觉神经根电位降低75%,运动神经根电位降低45%。神经组织内代谢物积聚引发疼痛。疼痛与神经局部缺血的关系神经根动脉存在螺旋状结构可改善脊柱运动的血管被牵拉,防止缺血。神经根的全长存在大量的动脉与静脉吻合，可在压力变化时调节血液压力，保持相对平衡。50%神经根的营养来自周围的脑脊液，而根鞘的薄膜结构保证营养物质渗透。Parke(1990)：慢性压迫引起神经根内溶质流动速度降低,发生节段性代谢障碍。神经卡压损伤的病理变化神经内膜间隙内毛细血管灌注压为7kPa神经受压大于1