小儿疼痛与分娩镇痛

小儿疼痛第一节小儿疼痛的特点早发性敏感性剧烈性回避性易疲劳性疼痛评估的特殊性第二节小儿疼痛的治疗原则一、治疗药物的选择1非甾体抗炎镇痛药对乙酰氨基酚酮洛酸布洛芬2麻醉性镇痛药吗啡芬太尼3局部麻醉药布比卡因二、治疗方法的选择1全身给药经口、直肠、肌肉、静脉2周围神经阻滞3骶管给药4硬膜外腔给药5病人自控镇痛给药三、小儿慢性疼痛的治疗小儿的慢性疼痛以头痛，腹痛和肢体痛最为多见。分娩镇痛一、分娩疼痛产生的机制产程持续时间疼痛原因牵涉疼痛传入节段疼痛性质第一产程1012h子宫收缩下腹部T10L1钝痛,刺痛宫颈扩张期68h*宫颈扩张背肠CA急性腹痛第二产程3040min阴道会阴直肠S2S4痉挛性刺痛胎儿娩出期2030min*的扩张及骶部子宫持续收缩会阴第三产程疼痛消失胎盘剥离和娩出期*为经产妇第一节分娩疼痛的原因二、分娩疼痛对产妇和胎儿的影响生理作用对产妇的影响对胎儿的影响基础代谢率增加氧需增加胎儿氧合减少氧需增加呼吸性碱中毒，脱水，间歇胎儿氧合减少过度通气性呼吸停顿和低氧血症心动过速有严重心血管疾病可胎盘血流减少血压升高致失代偿（高龄产妇）胎儿酸中毒高糖血症酮体增加、酸中毒胎儿酸中毒血脂肪酸增加儿茶酚胺增加血管收缩和心血管压力增加胎盘血流减少（以及ACTH氧耗增加，子宫收缩受影响胎儿酸中毒ADH、皮质醇）低氧血症脱水代谢性酸中毒胎儿酸中毒胃泌素增加恶心呕吐，胃滞留心理影响焦虑、恐惧、不合作三、分娩镇痛的特殊性1分娩疼痛随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而终止，体内并不存在病灶。2新生儿在一段时间内将离开母体，镇痛药不能在体内滞留过长，以免抑制新生儿呼吸与循环。3应尽量减少对宫缩、腹壁肌肉的收缩的抑制及对胎盘和胎儿的影响。4分娩镇痛还应不改变产妇意识。第二节镇痛药物对胎儿和新生儿的影响一、麻醉性镇痛药吗啡哌替啶芬太尼二、非阿片类中枢性镇药曲马多三、非巴比妥类镇静安定药安定氯丙嗪异丙嗪氟哌啶四、巴比妥类镇静药硫喷妥钠五、局部麻醉药布比卡因罗比卡因六、全身麻醉药氯胺酮羟丁酸钠异丙酚笑气第三节分娩镇痛方法理想的分娩镇痛必须具备下列特征•对母婴影响小；•易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程的镇痛需求；•避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动；•产妇清醒，可参与生产过程；•必要时可满足手术的需要。一、非药物性分娩镇痛法1自然分娩法2精神预防性分娩镇痛法3拉马策法4针刺镇痛5经皮电神经刺激法水中分娩二、药物性分娩镇痛1吸入全麻药分娩镇痛法目前常用的是笑气。笑气是毒性最小的吸入性麻醉剂，其最显著特点是镇痛作用强而麻醉作用弱。笑气对胎儿影响轻微，不影响宫缩、产程、血压稳定，对呼吸道无刺激、味甜。临床用50%笑气+50%氧气。混合气体氧浓度较高，能明显改善胎儿氧合。主要缺点有头晕，烦躁不安，不合作和恶心，返流误吸，造成环境污染。2药物口服、肌注、静注分娩镇痛双氢埃托啡曲马多哌替啶比较科学的方法是静脉患者自控镇痛，它操作简便，起效快，效果可靠，但其用药针对性差，对母婴有一定影响，如嗜睡，新生儿呼吸抑制等，现临床很少应用。3麻醉阻滞法常用于分娩镇痛的区域阻滞法有宫颈旁阻滞阴部神经阻滞骶管阻滞硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞目前公认腰麻和硬膜外麻醉镇痛效果最佳。椎管内麻醉1椎管阻滞药物的选择：•麻醉性镇痛药芬太尼苏芬太尼•局麻药布比卡因利多卡因罗哌卡因罗哌卡因：是新长效酰胺类局麻药其血浆蛋白结合率高，毒性小运动阻滞和感觉阻滞分离能使硬膜外间隙血流量减少。推荐的用药方法为芬太尼或苏芬太尼分别与布比卡因或罗比卡因伍用。2椎管阻滞麻醉用于分娩镇痛的优点可使母体儿茶酚胺释放减少，子宫血流和收缩性可明显改善。产妇产痛期发生的“过度通气-通气不足”不良循环可被打消，根据分娩计划的变更，硬膜外麻醉可灵活提供产钳分娩或剖宫产手术的麻醉需要。三、椎管内镇痛的适应证产妇要求，且无禁忌证的均为适应证。四、椎管内镇痛的禁忌证1产妇以各种理由拒绝硬膜外阻滞者2椎管内穿刺禁忌的各种情况3不具备母婴监护、麻醉意外抢救设备和技术力量的医院4胎盘早剥、前置胎盘或胎儿宫内窘迫的病人5宫缩异常、头盆不对称及骨盆异常者。五、常用椎管内分娩镇痛方法连续硬膜外镇痛（CEA）病人自控硬膜外镇痛（PCEA）腰麻-硬膜外联合阻滞（CSEA）采用微导管的连续腰麻镇痛（CSA）可行走的硬膜外镇痛腰麻-硬膜外联合阻滞(combinedspinal-epiduralanesthesia,CSEA)分娩时先以快速起效的脊麻镇痛，而后用硬膜外维持。用低浓度，小剂量局麻药加阿片类药使CSEA可选择性阻滞感觉神经而减少运动神经阻滞，使产妇可安全活动，此即为可行走的硬膜外镇痛（ambulatoryorwalkingepiduralanalgesia）。病人自控硬膜外腔镇痛(patientcontrolledepiduralanalgesia,PCEA)PCEA显示安全、持续、有效，优点超过连续输注及单次给药，完全依据病人的自身特点及需求用药。产妇可自主给药，用药趋于个体化、合理化，用最小剂量达最佳镇痛，且副作用最少。采用微导管的连续蛛网膜下腔阻滞镇痛用28G导管将舒芬太尼和布比卡因加肾上腺素，分次小剂量注入蛛网膜下腔，此法可避免低血压和运动神经阻滞，减少全身副作用。但该法对导管要求高，还有神经并发症及感染等问题。六、分娩镇痛需注意的问题1施行椎管内阻滞开始时间以进入活跃宫口开大2-3cm为宜，过早有使潜伏期延长之虑，过晚则失去分娩镇痛的意义。2严格控制给药量，阻滞平面不能高于T10。3遇到宫缩减弱者，应及时应用催产素。4积极对症处理椎管内阻滞本身的并发症如低血压、呼吸抑制、搔痒等。七、分娩镇痛对母婴生理功能的影响1对子宫收缩功能的影响2对母体血流动力学的影响3对母乳生成量和新生儿体质量的影响4对新生儿APGAR评分的影响5对婴儿远期神经行为的影响6其他思考题•分娩疼痛产生的机制是什么？•分娩镇痛的方法有哪些？其中最理想的方案是什么？•分娩镇痛需注意什么问题？•小儿疼痛的特点是什么?