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-226-PECS教學對重度自閉症兒童功能性溝通行為之成效－個案研究報告曾麗美本研究目的在探討藉由PECS（圖卡交換溝通系統）教學，評量對重度無口語自閉症兒童功能性溝通行為的效果。採用單一受試實驗研究ABA設計，自變項為PECS（圖卡交換溝通系統）教學，依變項為個案自發（功能）性溝通的次數，依變項的處理：教師或教師助理採用記錄法，記錄案主每天在學校中功能性溝通的次數。以一名７歲無口語重度自閉症兒童為研究對象。研究結果發現：PECS（圖卡交換溝通系統）教學不僅提升了兒童功能性溝通的能力和提升個案的認知能力，並且自傷打頭、發脾氣等不當行為均有明顯改善。關鍵詞：PECS（圖卡交換溝通系統）、溝通行為、功能性壹、前言根據統計：70-80%的自閉症兒童是無口語的，就算他有口語也常停留在鸚鵡式的學語，就像用照相機照了一些資料，遇到類似的情境就拿出來用，而資料庫未有的情境就不會用或誤用，所以自閉症兒童常有語用錯誤情形，因為只是模仿而非自發性，不能達到功能性的溝通。對自閉症兒童而言，最大的問題在於他沒有自發性的語言，功能性的溝通。ThePictureExchangeCommunicationSystems簡稱PECS(圖卡交換溝通系統)由Bondy&Front在l985年發展出來的，經由PECS，他們首先經由交換圖卡而獲得物品和他人溝通，按著他們便能學習到，在社會情境中如何主動和他人溝通，而達到功能性溝通的目的。PECS是經過許多行為的研究分析加上清楚的訓練階段、增強策略、驗證測試、和情境的類化來達到他們主動溝通的能力。PECS的溝通能力設計也是依照正常兒童的發展順序，因此他們學會一些溝通的基本原則，在學習如何和他人溝通傳遞某種訊息。一開始他們是藉由圖卡來傳遞訊息但是最後他們也會漸漸地和句子結構、語意關係和溝通功能相結合在一起，形成一套適合他們和他人溝通的系統。(黃瑞珍，民92)。溝通可定義為訊息傳遞/分享、思考/意見/情意交流的歷程。在日常生活中，溝通是不可或缺的，個體很多基本的身體/心理層面的需求都需藉由溝通而獲致滿足。而人類的溝通可分成語言溝通、非語言溝通形式。(錡寶香，民91。對重度無口語自閉症兒童而言，因為其表達方式只有主要照顧者最親密的家人才能了解，而且也不是完全可以溝通，有時換一個情境就無法溝通。所以往往-227-產生情緒問題如打頭、打手、打桌子等自傷行為或發脾氣、打人、咬人等不當行為，而也由於無口語有些認知課程就無法進行，所以一直停留在重度障礙。而自閉症兒童而言功能性的溝通是更重要的，不一定要用語言表達，如果是兒童自發的、功能性的溝通都是好的溝通。本研究嘗試採用PECS(圖卡交換溝通系統)的理論與教學精神，研究對重度無口語自閉症兒童功能性溝通行為的效果，發現成效顯著，不僅提升了兒童功能性溝通的能力而且提升個案的認知能力，自傷打頭不當行為均有明顯改善。對自閉症兒童，這是一個值得嘗試的教學，在國內外有很多學者肯定PECS教學的成效，也不斷在做研究與修訂。本研究採用的是PECS修訂的第二版，還有些部分需要不斷累積不同的教學經驗才能落實，希望能達到拋磚引玉的效果。貳、研究方法一一一一、、、、研究設計研究設計研究設計研究設計本研究採單一受試研究法逐變標準實驗設計或稱變標準設計，逐變標準實驗設計非常類似操作制約學習的行為塑造(shaping)，其理論依據主要是採用逐步養成原理漸進增強行為，使得行為一步一步接近最終的目標（郭生玉，民75）。本研究以一名7歲無口語重度自閉症兒童為研究對象，自變項為PECS（圖卡交換溝通系統）教學，依變項為個案自發（功能性）溝通的次數。研究設計將PECS（圖卡交換溝通系統）訓練的過程依時間順序，分為基準線階段、介入或實驗處理期和追蹤期等三階段。每一階段並做1.溝通行為分析：樣本、溝通夥伴、溝通內容、自發性或被動性。2.溝通意圖分析。(一)自變項：在實驗中所採取的方法是PECS教學各階段的訓練步驟。當個案能依正確方式以圖卡交換，則可獲得該圖卡之增強物。(二)依變項：依變項為個案自發（功能）性溝通的次數，依變項的處理：教師或教師助理採用記錄法，記錄案主在學校中功能性溝通的次數。採用觀察記錄法。(三)基線期(A)在基準線階段主要觀察PECS教學未介入前，個案的功能性溝通行為的表現。觀察時間為早上10：10－10：30的下課時間，每次觀察記錄10個有效的溝通，其功能性溝通行為表現（自發性表達）所佔的次數，為期兩週，每週三次，於學校中觀察共紀錄六次。在基準線階段中，當個案溝通意圖產生時，不採用任何方法給予協助，若有發生自傷行為時，才制止其行為。(四)介入或實驗處理期(B)-228-為正式對個案實施PECS教學階段，建立穩定的基準線(A)後，就開始漸進且分段的增加成功或增強的標準（行為改變技術），並觀察記錄PECS（圖卡交換溝通系統）訓練對個案功能性（自發性）溝通能力的影響，為期14週。介入期的資料收集和基線期一樣，但是要依據PECS教學階段，有系統的逐次記錄個案每個階段的有效溝通次數。(五)追蹤期)為追蹤介入的成效及個案在訓練結束後功能性溝通行為能力的表現，為期２週。二二二二、、、、研究對象研究對象研究對象研究對象(一)學生基本資料與現況描述表一學生基本資料與現況描述學生姓名：小○性別：男就讀階段：學前障礙類別：重度自閉症項目能力現況描述家庭概況家裡小康，父母親都是大學畢業，有兩個妹妹，從小就由媽媽帶大，現在仍和媽媽睡一起，對媽媽相當依賴。生長史母親順產，個案小時候的一切發展皆與一般兒童無異，一歲多時也會發出口語要喝ㄋㄟㄋㄟ，二歲六個月發現身心異常，但是由於媽媽要照顧兩個較小妹妹，雖然知道個案是自閉症，也心有餘而力不足。醫療史曾在台大日間留院治療，目前於振興醫院接受職能治療，榮總接受語言治療，另外在自閉症協會做親子律動及音樂治療課程。教育史該生三歲以前主要照顧者為媽媽。曾就讀北投國小特幼班一學期，五歲入清江國小附幼。母親管教態度正向不寵溺，會針對個案需求提出教學討論，能與學校教學相互配合。目前接受特教服務1.每週四幼稚園巡迴輔導老師輔導。2.資源班提供特教服務(PECS教學)。3.教師助理員協助。適應情形1.剛入學時常會跑出教室，轉圈圈等（只要圓的東西都喜歡轉），甚至直接在教室脫褲子大小便。2.該生眼睛剛入學時眼睛注視目標物不到一秒，目前仍不到三秒鐘，處理日常活動時眼睛常不注意手上的工作，有時會較躁動，仍無法參與普通班的認知活動，操作性活動須要老師逐步提示或示範。在校狀況學習與趣與動機喜歡轉圓的東西、盪秋千。-229-上學1.由於晚上都無法按時睡覺，拖到十一、二點才要睡覺，上學常遲到，且上學前一定要盪秋千。2.在老師一對一指導下可跟著幼稚園進行作息，但無法跟上同學節奏。休閒最喜歡盪秋千一天當中主要活動吃東西偏食，不喜歡吃肉，喜歡吃葉菜類、最喜歡吃蘋果。盪秋千每天一定要盪秋千，否則情緒焦躁不安。生活情形最感興趣活動轉圓的物品所有圓的物品都喜歡轉，甚至連鍋蓋都可以轉。認知能力1.大動作模仿能力可，能做模仿較慢的韻律動作，喜歡能發出聲音的物品。2.無顏色、形狀區分的能力。語言理解1.對自己的名字有反應。2.理解環境中的聲音。3.在手勢動作暗示下可遵守簡單指令。4.在熟悉環境下可聽懂簡單指令。5.能指認身體部位。語言表達1.聲音過小含糊不清。2.在要求下看到喜歡吃的物品會說出名稱（但需要提示每個詞或字的第一個聲母：例如「蘋果」老師要發出ㄆ並拉長作引導）但不太清晰。3.嘴型不正確。溝通能力溝通方式與效度1.通常用動作和簡單肢體動作表達：如直接拿喜歡吃的東西，摸褲子。2.有需求時，會拉大人的手。3.只有常相處的人才能了解。1.雙唇：可以做抿的動作，但無法連續發一、ㄨ。2.舌頭：無法靈活的轉動。3.下頜：開閉緩慢。4.輪替動作：無法完成。5.口水控制：控制良好。6.可進食各種食物，但通常未經充分咀嚼很快吞下。7.口水控制良好。-230-溝通輔具無溝通意圖缺乏主動，但偶有被動回應。生活自理能力1.小便有時可以自理（要提醒）。2.能自行穿脫衣物，會分衣服的正、反面，也會分鞋子的左、右腳。但有時故意不穿褲子跑出廁所；衣物若弄濕便要全部脫掉。3.會將使用過的物品歸位。4.無法自己刷牙、洗澡、洗臉、擤鼻涕，仍由媽媽協助。5.不太會使用湯匙筷子進食，吃的滿桌子都是。動作行動能力1.手眼協調不佳，不會撕糖果紙。2.喜好轉圓物和用力擁抱。3.姿勢控制單腳站立可持續五秒，平衡與前庭刺激不足，動作計畫困難。4.在老師指導下會在範圍內著色。5.不太會使用剪刀。社會人際能力1.參與小組：有人個別協助下，能跟大家一起排隊。2.已能接受環境或活動的轉換。3.熟識的人與他打招呼，會有反應或露出靦腆的笑容。4.有人個別協助下，能和同學一起進行體能活動，如：溜滑梯。5.進行團體活動時會排隊輪流、接受引導。6.偶爾會有主動親近身旁同學的舉動（將臉湊到同學面前對他笑、抓老師的手）。7.參與團體：在團體中當不知道大家要做什麼，或不知道活動進行的程序時，會隨意跑出現場。8.行為問題：隨意衝出教室，在教室尿尿。情緒控制能力1.平常情緒尚稱穩定，心情好時會自己笑起來，接受指令的意願也較高。但睡不飽或生病則焦躁不安（有異位性皮膚炎）2.叫他做不喜歡的事（如：吃肉），會發呼呼聲拒絕，生氣打頭。3.想要的東西無法滿足，會用打頭的方式。其他1.注意力不集中，收書包穿鞋子……等眼睛從不看著自己正在做的事，但說話時在提示下目光可注視與他說話的人約3秒。2.對圓的物品十分敏感，什麼東西都要轉一轉。3.學習的內容較單一化，喜歡的活動種類不多。-231-(二)主要問題及行為由於個案無口語，無法正確表達需求，雖然媽媽比較了解個案的需求及表達方式，但是在學校老師和同學並不了解，所以個案常用打頭自傷的方式表達需求，或者是用哼哼的方式表達，情緒常處在焦慮不穩定中，多次尿濕褲子甚至大便在褲子中。三、研究步驟三、研究步驟三、研究步驟三、研究步驟(一)準備階段l.個案評量針對個案的認知、專注力，動作、視覺、聽覺理解及個案的溝通模式進行評估，瞭解個案目前的溝通行為，及使用PECS教學的能力。2.建立共識及職前訓練與家長、幼稚園老師、巡迴輔導老師、幼稚園教師助理員、資源班教師助理員取得共識並對教師助理員，媽媽實施PECS教學前的訓練，讓參與訓練者了解PECS教學的各階段(附件一)的理論及其精神，才不會誤用。3.確定教學內容(1)溝通行為觀察與生態評量透過黃瑞珍教授編製的「中重度溝通障礙者溝通行為觀察表」(附件二)，將個案平時溝通的溝通夥伴、溝通內容、主動發起或回應、行為、意圖等逐一記錄下來。做為建立起點行為的參考。以確定PECS教學的主要教學方向內容。(2)找出增強物並設計圖卡，透過增強物調查表(附件三)及老師、媽媽訪談確定兒童最喜歡的增強物、次增強物等。(3)確定溝通圖卡的主要項目●喜歡吃的增強物：個案喜歡吃小紅莓、仙楂餅、蘋果西打等。●上廁所：由於個案曾經在小便池大號，及尿濕褲子脫光褲子的紀錄，個案雖然可以自己脫褲子上廁所，有需求時會主動去上廁所，可是常要媽媽或老師提醒。●盪秋千圖卡：個案非常喜歡盪秋千，若未滿足則會生氣打自己的頭，若一天當中有讓他盪秋千則當天情緒會較穩定。(4)確定溝通圖卡的次要項目●排隊吃飯圖卡：由於個案在一般幼稚園就讀，無法跟上班級的節奏，所以在教室的常規要求先要求上課坐好，要排隊吃東西等。●上課、下課圖卡：星期一、五早上星期二或三下午媽媽會帶個案到資源班另外做一對一教學，雖是一對一教學我們仍要求聽鐘聲作息，作為上小學先備能力的準備。-232-●生氣圖卡：個案在生氣時有自傷打頭的行為或發出呼呼的聲音，所以設計生氣圖卡，在個案生氣時馬上聯結告訴○○生氣了，雖然我們知道情緒的圖卡很難，可是一方面經過評估個案的認知能力很好，再則也希望藉由反覆情境練習讓個案能產生聯結。(5)護貝圖卡製作溝通確定溝通圖卡後出數位相機拍攝列印成圖卡並將圖卡護貝使用。(二)基線階段此階段在觀察PECS圖卡交換溝通系統教學未介入前，個案自發性功能性溝通行為的表現，以做為介入成效的比較。(三)介入期階段