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1临床思维和人际沟通上海住院医师规范化培训师资培训课程上海市小儿外科住院医师规范化培训专家委员会2010年10月教育者先受教育临床教师要进行教育学培训，使之不仅成为医学专家而且成为医学教育家，从而保证医学教育质量。《爱丁堡宣言》世界医学教育联合会1988.83临床思维（clinicthinking）逻辑思维为基础运用医学理论和经验对疾病进行调查、分析、综合、判断、推理，将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程临床思维的要素临床实践：Medicineislearnedbythebedside,butnotintheclassroom.-----WilliamOsler,1890－－病史采集、体格检查、辅助检查、临床观察科学思维：临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识越广博、经验越丰富，这一思维过程就越快捷、越接近实际，越正确。住院医师应在临床实践活动一开始就注重科学思维的基本训练。45临床思维的方法推理缜密思维横向思维和纵向思维临床思维方法之一：推理推理：分前提和结论两部分(“∵/∴”)获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程在实验基础上经过概括、抽象、推理得出规律的一种研究问题的方法67推理的种类演绎推理归纳推理类比推理演绎推理步骤：－－在观察和分析的基础上提出问题－－通过推理和想像提出解释问题的假说－－根据假说进行演绎推理－－通过实验演绎推理的结论从带有共性或普遍性的原理出发，来推论对个别事物的认识并导出新的结论缺点：依赖临床资料的真实性，所推导出的初步诊断常不全面，有局限性8NEC半年后腹胀（肠狭窄？）归纳推理从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性结论的推理方法步骤：－－搜集各种诊断依据－－排序、整合、归类、分析－－根据这些依据提出临床初步诊断是由个别上升到一般，由特殊性上升到普遍性的过程9婴幼儿阑尾炎类比推理根据两个或两个以上疾病在临床表现的相似和不同之处，经过比较、鉴别、推论，从而确定其中一个疾病的推理方法临床上的鉴别诊断即在此列十二指肠梗阻三大畸形（旋转不良、闭锁、环胰）临床思维方法之二：缜密思维临床医师的重要品质！分析和解决问题时，周密考虑各种可能性（多视角、多侧面、多因素、多向度）过程：－－获得临床资料中有价值诊断信息－－较短时间周密分析思考－－得出较为可能的临床印象－－根据这印象进一步分析、评价、搜集新资料－－最终获取更多的有助于证实诊断的依据11临床思维方法之三：纵向、横向思维纵向思维：－－垂直的、向纵深发展的、直线式的思维－－对现象从假设开始，依靠逻辑进行分析，直至获得答案（但要防止“一根筋”）横向思维：－－向横向空间发展，向四面八方扩散的思维（但要防止“漫无头绪”）－－思维面宽，举一反三，对问题本身不断地更新和重构，不断探究问题的不同方面12左颈前感染（梨状窝瘘）PBL思维方法（腹痛、便血等）临床思维方法之三：纵向、横向思维临床实践的一般原则：先采用横向思维方式找到诊断的线索、发现诊断的特征再采用纵向思维方式对疾病作出正确的诊断13PBL的概念PBL：ProblemBasedLearning以问题为基础的学习法：通过自学、讨论式的教学方式，以病案为先导，问题为基础，学生为主体发达国家（加拿大、美国)和我国香港地区医学教育界实行的一种有特色的教学模式1415经典PBL教学过程围绕临床问题提出学习问题建立假设收集资料论证假设归纳总结（可多次循环该过程）PBL教学案例男，2.5岁，咳、喘2天，发热1天体检：室温下面容红润，两肺无湿罗音，WBC12000/mm3，轻度吸凹。16“我想先看腹部CT片”关键信息问题假设男性呼吸系统疾病气管炎？2.5岁气管？支气管炎？咳2d肺？异物？喘2d（吸气性）过敏性疾病……发热……WBC最可能的假设：气管炎论证最可能的假设归纳总结收集资料问病史策略诊断诊断方法：胸片，CT，痰培养…鉴别诊断:…处理意见提供新的信息：先锋霉素静滴4天以后，发热消退，WBC正常，2周后正常活动但仍有轻度喘息关键信息问题假设………最可能的假设：异物问病史策略诊断：CT，MRI，气管镜…处理意见气管内鱼骨伴感染20临床思维中应注意的问题现象与本质的关系主要与次要的矛盾局部与整体的结合典型与不典型的区别诊断思维的基本原则常见病原则：符合概率逻辑，可减少失误一元论原则：尽量用一种疾病解释多种表现，但应实事求是，不可勉强功能性原则：鉴别困难时首先考虑器质性，只有在排除器质性病因后才能给予功能性诊断可治性原则：与不可治疾病鉴别困难时，首先考虑可治性疾病实事求是原则：调查研究、避免“想当然”简化思维原则：紧急状态下尽快抢救是首要任务，不可按步就班，而是简捷地把多种诊断倾向归纳到最小范围，选择最大可能的、最危及生命的诊断21呼吸困难、低氧血症、胸痛－肺梗塞肠梗阻之中肠扭转循证医学与临床思维循证医学（EvidenceBasedMedicine，EBM）以最新、最佳科研结果为依据，指导临床实践科学评价临床医学文献重证据的科学思维方法有别于以临床经验为主的传统思维方法涉及到诊断、治疗、病因、不良反应及预后诸方面2223循证医学的核心思想任何医疗决策的确定，都应基于客观的临床科学研究依据临床医师开处方，专家们制定治疗指南，政府制定医疗卫生政策，都应根据现有的最可靠的科学依据进行循证医学改变医师的思维模式改变了人们对事物认知的态度，传统的学术权威受到质疑过去以医师为中心（决策都由医生决定）及以疾病为中心（治疗主要依据疾病的病理生理进行推理）转向了以患者为中心，关注患者主观感受和满意度24“文献中有的”：经肛SOAVE切除更多肌鞘循证医学改变医师的思维模式是令人兴奋的实践方式，医师不再因“不知道”而尴尬，而是意识到知识不足是继续学习的动力教会医师针对自我、基于问题的学习，引导人们不断探索和终身学习，最终成为不断求新、虚心好学、贴近患者的优秀医师25循证医学改变医师的思维模式患者与医师是地位平等的伙伴关系医师的责任是尽可能提供全面的证据，充分与患者交流，协助患者而不是替患者做出决定26循证医学的五步法确定临床中需要解决的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据，指导临床决策临床实践27循证医学的五步法之一：如何确定临床中需要解决的问题？PICO格式构建临床问题：在遇到临床问题时，临床医师首先将其分解为四要素（PICO原则）Patientorpopulation(患者或患者群)：属何类患者或疾病？Interventionorexposures(干预或暴露)：想为患者做何种检查和治疗?何种因素可能影响预后?Comparison（对比）：干预与何比较（如药物选择）Outcome（结果）：希望达到何结果（缓解或消除症状、减少不良反应、改善功能、提高生活质量）28“文献中有的”：经肛SOAVE切除更多肌鞘循证医学与经验医学从某种意义而言，循证医学只是放大的经验医学，而经验医学也是缩小的循证医学循证医学比经验医学更接近客观世界的真实比起奥秘无垠的大自然规律，人类的研究永远是“小样本”，所得出的结论只能是“近似”，而不是“相似”，更不是“相同”2930人际沟通（Interpersonalcommunication）社会生活中人与人之间的联系过程无处不在的最基本生活需要当今复杂的人际环境、纷争的医患矛盾中尤为重要人际沟通的定义人们在共同活动中彼此间的观念、感情等信息的传递、交流、分享过程人际间建立和维系交往的有效途径通过语言、副语言、表情、手势、体态、社会距离等来实现包含穿着打扮、言谈举止等体现知识底蕴、文化修养、沟通技能的综合素质31医生的人际沟通能力希波克拉底（BC,460－377）:医者有三宝，语言、药物、手术刀医生病史采集、体格检查均依赖于人际沟通医患沟通与交流技巧是医学、心理学、伦理学、社会学、行为学等多种知识的综合应用，是临床医生必须具备的人文素质和临床基本功32医生，请你学会说话！人民日报（2010年7月7日）背景：医患关系紧张80%~90%医患缺乏沟通，中国医生金口难开日本医生为了向心绞痛患者做冠脉造影，谈话45分钟侵权责任法的实施(2010年7月1日)今后医务人员必须履行告知义务医生学会说话，已不再是道德要求，而是法律要求一个不会谈话的医生，很可能会官司缠身，付出沉重代价沟通的构成要素之一、二信息发出者：是信息沟通的主体（能说会道、好形象、好人品、诚实、开朗、爱心）信息：是沟通的内容，表达沟通主体的观念、愿望等，通常有四种形态：数据、文本、声音、图像35沟通的构成要素之三通道：即信息传递的途径，声、光、电、动物、人以及报纸、书刊、电影、电视等，都是信息传递的媒介－－人是沟通所需的最基本通道，包括语言器官、图片、图标、肢体语言、姿势、动作、表情、目光、触摸（如拍肩、握手等）、行为等等36人是沟通所需的最基本通道身体运动和姿式：体态语言的作用目光接触：传达感情、交谈时心境、对话题的兴趣－－在临床诊治中，宜注视病人面颊下部，目光不斜视、不游移－－避免目光接触的场合：报告坏消息、述说痛苦、害羞、恐惧、说谎37面部表情：－－个人情绪可反映在面部表情，多为自发的真情流露，但也可受控制的、伪装的－－同一种表情可以有不同的涵义，如微笑：代表幸福和喜悦，可以表示友好，同时也可以表示歉意38人是沟通所需的最基本通道触摸：是我们日常生活中直接沟通的常用方式－－家人、亲朋好友中如爱抚、握手、拥抱、拍肩等触摸行为－－在医患交流中，适时、温柔的触摸（拍肩、握手）可扮演重要色，体现医师的仁慈、豁达和博爱，是医患关系良好的润滑剂39人是沟通所需的最基本通道副言语：－－说话的音调、响度、速度、停顿、升调、降调，都影响对言语的理解－－不同的副言语，产生不同的意义－－副言语的特定意义依赖于交谈情境以及个人的习惯和特性40人是沟通所需的最基本通道沟通的构成要素之四信息接受者：即接受信息的人－－接受信息以后，依据经验对信息的解释，转换为自己的想法或感觉－－接受者的经验、知识、个人素质以及对信息发出者的期望等因素影响这一过程－－信息接受者基于双方的共同经验，可将编码还原，并制成新的编码，发送出去，即反馈41环境：指沟通实施的环境和心理背景－－营造适宜的沟通外部环境，减少现场干扰，有利于提高沟通效果，但实际工作中，环境背景常无法选择－－心理背景在信息传递过程中可直接关系到信息的涵义，不同心境的同样一句话，表达的意思迥然不同42沟通的构成要素之五43沟通的种类单向沟通和双向沟通：----根据沟通中是否进行反馈正式沟通和非正式沟通：----按组织系统区分口头沟通和书面沟通：----根据沟通形式区分语言沟通（VerbalCommunication）以语词符号为载体的沟通，包括面对面口头沟通,电话、邮件、书信等非面对面沟通非语言沟通（Non-verbalCommunication）通过某些媒体而不是讲话或文字如环境、身体语言（包括面部表情、身体运动和姿式、身体接触、目光接触、人际距离、衣着打扮等）、副语言（语气、语调、响度、速度、停顿、升调、降调的位置）等进行沟通44沟通的基本方法心理状态与沟通模式加拿大心理学家EricBerne于1960’s提出相互作用分析（transactionalanalysis）理论，又称人格结构PAC分析理论，将人际交往时人们心理状态分为三种：家长自我状态（Parent）成人自我状态（Adult）儿童自我状态（Child）45人际沟通心理状态家长自我状态（Parent）－－以权威和优越感为标志－－通常表现出批评、教训、指导－－有时也流露出关怀和怜悯－－分为命令型和慈爱型两种－－人格受家长自我状态支配时，行为比较固执46人际沟通心理状态儿童自我状态（Child）－－不善思考，易冲动，凭感觉，以感情用事为基本特征－－表现为服从型和任性型两种状态－－儿童自我状态起主导作用时，行为冲动47人际沟通心理状态