医患有效沟通的若干问题

医患有效沟通的若干问题何斌201505医患有效沟通的影响因素（1）宏观因素：•医疗体制和机制的问题,特别是医疗资源配置或流向失衡的问题——大医院门诊的“战时状态”——小医院的“门可罗雀”本质：数量与质量平衡点的问题人力资源配置标准问题•医患有效沟通的影响因素（2）•医患关系的社会氛围与舆论氛围——相互信任度下降，恶性事件时有发生•——现在医生们与住院病人面对面沟通的时间有多少？沟通时间与医患关系•《美国住院医师手册》的扉页上印着一句话：“一位住院医师每天除了查房，走进病房的时间决定了你与患者的关系”。而我看，中国大多数医生除去查房基本不再进入病房，更别说帮助病人和安慰病人。医患有效沟通的影响因素（3）•医生查体和问病史的力度普遍下降，对设备和检查依赖度同时上升•从病人角度：人人对话强度减弱，人机接触，人机对话的影响？•各种先进的辅助检查手段的运用并没有减少误诊，反而成为导致医生做出错误诊断的主要原因。——《临床误诊误治》杂志分析了1990年～1999年间1.8万篇误诊文献涉及的15.2万例误诊病例后发现：•在误诊的主要原因中，医生的主观原因占了75%。其中:•医生经验不足缺乏对疾病的认识占25.5%；•医生问诊及体格检查不细致占17.3%；医生未选择特异性的检查项目占17%；•医生过分依赖辅助检查结果占14.7%。•在主观原因中，有两项与辅助检查有关，一是迷信辅助检查结果，二是没有准确选择辅助检查项目。医患有效沟通的影响因素（4）•长期来医学教育的缺陷•在毕业后医学教育和继续医学教育中医患沟通培训力度不足，培训方式单一，层次少，不切合实际，效果差•医务人员因素：不认为自己缺乏医患沟通的知识与技能，或对医患沟通有片面的理解•从职业教育来看，国内临床的教学思维仍然停留在身体疾病的治疗上，对于人文关怀教育和职业道德教育不甚重视。在临床一线，更加缺乏人文内涵的教育和培养。医务人员只能从个人经验和自身道德去揣摩职业精神。•我国的医学院校普遍缺乏类似的培训，医患沟通、接待患者方式主要通过临床实践自己摸索与体会。因此，每位医生都按照自己的方式去行医，相当一部分医生缺乏行医修为知识与沟通技巧，在行医过程中很容易产生医患之间的误解，进而造成不信任。医患有效沟通的影响因素（5）•顾客群的分化带来医疗服务市场细分的影响•我国现医院的一些运行架构，如三级架构运行制对医患沟通的影响……他山之石：•美国医院普遍重视医生的医患沟通能力和团队协作能力，认为医生的这种能力能弥补在特定时期下医疗技术的缺陷，营造良好的医疗环境,并开展了大量的循证研究•从1999-2004年始，医患沟通技能的考核正式成为美国行医执照考试的必考项目之一病人的角色（1）•首先是人，也有心理和社会的基本需要•其次是患病的人，其心理能级较未患病者低而脆弱，被关爱的渴望感更强，此种状态对他人的沟通在意度高•病人的角色易与家属、亲友、单位领导等角色产生联动病人的角色（2）•在互联网时代，病人的角色在发生变化，权利意识的在不断苏醒且快速膨胀着。掌握的信息、资讯在增加，对自身有关数据的关注度在增加•引导病人设置合理的就医期望值也是提高其满意度的关键和现实问题医患有效沟通的医生因素（1）•职业精神（职业化水平、医德、职业态度、行业的道德规范约束）：——富有同情心、同理心，善于移情的利他主义者——崇敬生命、诚信守则、敬业精业、爱心奉献——有效沟通的基础•知识•技能：更多必须靠实践中的培育，并且必须接受形式多样的培训，如案例研究、情景模拟等培训者为中心受训者的参与程度以受训者为中心内容低高案例研究法情景模拟法简单课堂视听法角色扮演法自主学习知识讲授E—Learning游戏训练法学习型组织考察法拓展训练SST自助法工作教练法研讨法复杂知识常见问题举例•不熟悉病人•直呼其（病人）名•直呼其（病人）床号•与病人接触时从无自我介绍•与病人接触时从无前奏沟通，“直奔主题”（只问病情，别的一概不问）•保护患者的隐私——微搏、微信问题•完全用专业术语与病人沟通•签署各种同意书给病人的“免责声明”……医患有效沟通的医生因素（2）•自身的因素：职业倦怠、心理调适和疾病的及时治疗、自律能力等•医院管理的到位，特别是“以人为本”的精细化管理和医务人员观念的转变非常重要关于情商：（美）丹尼尔•戈尔曼1、了解自我，自我觉知——了解、把握与控制自己情绪的能力2、管理自我——面对各种逆境、挫折的承受能力3、自我激励——乐观人生、自我激励与自我把握的能力4、识别他人情绪——对别人情绪的了解、疏导与驾驭的能力，善于移情5、处理人际关系的技巧与能力关于移情◆情商的核心能力之一：识别他人情绪的能力——对别人情绪的了解、疏导与驾驭的能力，善于移情，移情是一种感人之所感、知人之所感，既能分享他人感情，对他人的处境感同身受，又能客观的理解、分析他人情感的能力移情式思维的常用方式•同理心（‡同情心）•换位思考•换位体验•共情——精细化管理思维应体现在全程关于同理心•一个医生要真正理解病人，也许只能在他自己成为病人的时候。美国著名医学家刘易斯·托马斯曾坦言，他对医生本人没患过重症感到“遗憾”。中国的医学人文学者也认为，患病经历有利于医生对病人意义世界的移情理解。如果没有这种经历，医生就始终难以理解患者的恶劣处境，更无法真切地感受一个人面临生命危难时的悲伤和恐惧。关于共情（1）•共情是指在人与人交往中发生的一种积极的感觉能力。具体到医患关系，共情可以帮助医务人员设身处地地体验患者的精神世界，同时，运用谈话技巧把自己感受到的对方内心体验准确地传达给对方，从而促进信任关系的建立。作为人本主义和现代精神分析的基本技术之一关于共情（2）•有一些人受工作要求和个人性格（如自恋人格）特点影响，事事以自我或工作方便为中心，只关注自己的需要和感受，完全忽视他人的需求与存在，对批评和不同意见过于敏感和排斥。这样的人要及时进行自我觉察，将注意力从自身转向外部环境和他人，或者通过专业辅导，逐步培养一定的共情能力。医患信息不对称两种情形——移情或换位——沟通或解释医患沟通的能力模型•职业化的态度与服务能力•非语言沟通能力•主动倾听的能力•语言沟通能力•谈判与化解冲突的能力医患有效沟通的几个层面•非语言沟通+语言沟通•前奏性沟通+实质性沟通•标准化沟通+个性化沟通——有效沟通是以上各种沟通方式的结合和统一•复杂情况下的沟通非语言沟通（1）•重要性•通俗表述：仪表风度、端庄、稳重、行为举止、嗜好，注意细节等•主要包括：——肢体动作语言：面部表情、眼神交流、动作、姿势及身体接触等——言语中的因素：含说话的声调、音量、节奏等非语言沟通（2）——利用物件进行的沟通：如室内摆设与着装——合适的空间距离与位置•理解病人的非言语信号•杜绝不良动作：频接手机、看手表、不愿注视病人、抽烟、喝酒、衣冠不整等，特别是对初诊病人肢体语言的关键细节举例•一个简单的搀扶动作（当患者行动无力时）•及时递给一张纸巾（当患者伤心落泪时）•顺手帮患者盖被子•触摸一下患者的前额或皮肤（当患者高热时）……保护病人隐私•病人的权利•首先必须具有保护隐私的意识和修养•各种隔帘、隔板的设置和应用•应对“暴露式医疗”的办法•替病人保守秘密的责任和义务•还必须非常注意细节主动倾听的能力•重要性最被忽视•“聆听别人说话是一件非常困难的活动，它首先需要我们对说话者怀有敬意并由衷地关心，聆听时不仅需要耳朵，还需要用眼睛，思想乃至想象”——卡尔·罗杰斯（美）•常见问题：假听、开小差、只注重事实与数字（如发烧与否和血压）、急速打断病人说话等关于倾听•聆听别人说话是一件困难的事，但面对病人，医生首先应该做一个专注的聆听者，你可以不赞成病人的观点，但要尊重病人说话的权利。这就是“没有不好的病人，只有不好的医生”这句话最好的注解。多用一些非语言沟通，用眼神、用语调、用表情、用姿势，用热情友好地握手去留下良好的第一印象吧，不要吝啬你的微笑，多肯定鼓励患者，在同情和尊重中“让我们一起来战胜疾病吧”，它常常比药物更有效。语言沟通能力•见面时的相互介绍非常重要（属于前奏性沟通的重要部分）•语言表达应清楚、完整、浅显、简洁明了•尽量用积极的态度说话，但也要实事求是，特别是夸大其词的表述，往往不适当地提高了病人的期望值•具有把专业术语通俗化表达或科普化的能力•给病人体检时须进行适当的交流和解释化解冲突的沟通技能•先管理好自己的情绪•向对方表示理解和同情•鼓励对方把内心的想法和感受都说出来•注意说话技巧，如采用探究式的问话，尽量避免责怪对方•必要时报告医院有关部门，并注意人身安全加强有效沟通的措施（1）•医生人文意识和职业精神的培育•保证与病人直接沟通接触的起码时间强度•特别是在医疗服务的关键时间点，非常重要•制定医患沟通的基本规范或标准化模式（主体？）加强有效沟通的措施（2）•加强对医务人员医患沟通的培训，必须在培训内容、案例、培训手段（如标准人模拟教学、情景分析、案例分析）下功夫•——医院各部门和个人岗位间的互相补台，以维护医疗服务流程的连续性和完整性•——大力开展精细化管理Example:C-I-CARE(Stanford)CONNECTwithpeoplebycallingthemontheirpropernameorthenametheyprefer(Mr.,Ms.,Dr.)INTRODUCEyourselfandyourroleCOMMUNICATEwhatyouaregoingtodo,howlongitwilltake,andhowitwillimpactthepatientAskpermissionbeforeenteringaroom,examiningapatientorundertakinganactivityRESPONDtopatient’squestionsorrequestspromptly,anticipatepatientneedsEXITcourteouslywithanexplanationofwhatwillcomenext结束语：演讲结束